BERKAS PERMOHONAN

PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL

BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
YANG BERPENGHASILAN RENDAH
PADA JENJANG PAUD, SD DAN SMP SWASTA
KABUPATEN JEPARA TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO
LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH

NAMA LEMBAGA : ............................

NAMA KEPALA : ..........................
NOMOR TELP/HP : ...........................
NPSN : .............................
KECAMATAN : .............................

Alamat : Jl. ………………………. RT. …. RW. ….. Desa …….. Kecamatan ……….
KABUPATEN JEPARA
2023
 KOP LEMBAGA

Jepara, …, Juli 2023

Nomor : ........................
Lamp : 1 Bandel Kepada Yth.
Hal : Permohonan pencairan Bantuan Sosial
Bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Kepala Dinas DIKPORA
Yang Berpenghasilan Rendah pada Kabupaten Jepara
Jenjang PAUD, SD dan SMP Swasta
Tahun Anggaran 2023 Di
Jepara

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Bupati Jepara Nomor 22 Tahun 2021 Tentang Hibah dan
Bantuan Sosial, kami mengajukan permohonan pencairan Permohonan Pencairan
Bantuan Sosial Bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan di ............................. (tulis
nama lembaganya) sebanyak .......... orang untuk bulan Januari s.d Desember tahun 2023
sebesar Rp ................... ( ..............................) dengan lampiran sebagai berikut:
1. Permohonan pencairan
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Sekolah
3. Daftar Hadir penerima bulan Januari s.d Juni 2023 (Daftar Hadir Bulan Juli sd
Desember akan disusulkan kemudian)
4. Daftar Penerimaan
5. Scan / Copy SK Pembagian Tugas
6. Cetak profil masing-masing GTK dari DAPODIK atau EMIS/SIMPATIKA
7. Scan / Copy Rekening penerima
8. Scan / Copy E-KTP penerima
9. Scan / Copy sertifikat NPSN
Demikian permohonan kami atas terkabulkannya permohonan ini diucapkan
terimakasih.
Hormat Kami,

Kepala .......................

..........................................
NIY………………..
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................
Jabatan : Kepala Sekolah ......................................

Yang mengusulkan pencairan Bantuan Sosial Bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Yang
Berpenghasilan Rendah Pada Jenjang PAUD, SD dan SMP Swasta Kab. Jepara Tahun Anggaran
2023 untuk ............................. (tulis nama lembaganya) sebanyak .......... orang untuk bulan Januari
s.d Desember tahun 2023 sebesar Rp ................... ( ..............................) dengan ini menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data dan perhitungan tersebut serta
ketepatan nama penerimanya.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap hal tersebut di atas sehingga
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut
ke kas daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,…… Juli 2023

Kepala .......................

meterai
10 ribu

..........................................
NIY………………..
KOP LEMBAGA

BERKAS REKENING PENERIMA

KOP LEMBAGA

BERKAS E-KTP PENERIMA