KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
NO. 800/ / sesuai nomenklatur pada tata naskah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Pangkat / Gol.Ruang : ..........................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan ...........................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : ..............................................
NRTS : ..............................................
NIK : ……………………………..
Tempat, Tanggal lahir : ..............................................
Pendidikan Terakhir-Jurusan : ..............................................
Tugas Sebagai : ..............................................
Jumlah Jam Mengajar : .............. jam per minggu ( apabila Guru )
No. Rekening Bank Jatim : ................................................
Unit Kerja : ................................................ ( Apabila ybs mutasi lampirkan
surat rekom mutasi dari Dinas
benar-benar masih aktif sebagai Tenaga Honorer pada UPT Satuan
Pendidikan ...................................... dengan Perpanjangan SK Komite Nomor
………………………. Tanggal ……………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasuruan , 2 Januari 2024

Kepala Sekolah

...............................................
NIP. .......................................
REKAPITULASI DATA TENAGA HONORER BER SPK TAHUN 2024
UPT SATUAN PENDIDIKAN : …………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………..

TEMPAT , TGL. PENDIDIKAN TUGAS

NO. NAMA NRTS
LAHIR TERAKHIR SEBAGAI
1
2
3
DST

Pasuruan, 3 Januari 2024

Kepala Sekolah

………………….
NIP.
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF

BAGI TENAGA HONORER BER SPK

TAHUN 2024

UPT SATUAN PENDIDIKAN :

KECAMATAN :

( SILAHKAN DIATUR SENDIRI )