KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Jln. Sampoerna Jaya No. 5 Negara Nabung Sukadana Lampung Timur
Website : http//www.lampungtimur kemenag.go.id Email : kemenag_lamtim@yahoo.com/mapenda_lamtim@yahoo.com

LEMBAR CHEK LIST BERKAS PENYALURAN TUNJANGAN PROFESI GURU

Nama : .........................................

NIP. : .........................................

Nomor HP : .........................................

Asal Sekolah : .........................................

Alamat Sekolah : .........................................

Sekolah Tambahan :-

URUTAN SUSUNAN BERKAS :

KELENGKAPAN KELAYAKAN
No. SUSUNAN BERKAS ADA TIDAK LAYAK TDK
LAYAK
1. Lembar Cek List
2. Biodata/Surat keaslian berkas TPG
3. FC SK Dirjen/NRG Dilegalisir
4. Foto Copy Sertifikat Pendidik dilegalisir
5. Ijasah Pendidikan Treakhir dilegalisir oleh instasi terkait
6. Surat Keputusan pengakuan sebagai guru tetap yang diterbitkan
oleh Gubunur/bupati/Walikota/Kepala Dinas Pendidikan sebagai
guru Bukan PNS (*khusus Guru Bukan PNS)
7. Print Aut NUPTK/PTK dari Apalikasi Simpatika semester Genap
tahun 2023/2024
8. Asli S 29 c (SKMT) dari Aplikasi Simpatika
9. Asli S29 e (SKBK) dari aplikasi simpatika beserta lampiran
10. FC SK Kenaikan Pangkat/berkala PNS Terakhir
11. FC Daftar Gaji bulan Januari
12. Foto copy Buku Rekening Bank (BRI)
13. FC. NPWP
14. FC Absen/Daftar Hadir guru bulan 2 bulan berjalan 2024
15. Program Semester Genap T.A 2023/2024
16. Agenda Mengajar guru dua bulan terakhir berjalan
17. RPP/Modul Ajar
18. Analisis Penilaian KD
19. Surat Pernyataan Jumlah Siswa Bermaterai Rp. 10.000,
Data siswa disekolah satmikal dan non satmikal (terlampir)
20. FC SK Pembagian Tugas Mengajar dan FC Jadwal Pelajaran SMT
Genap TP 2023 s.d 2024 (Satmikal Non Satmikal)
21. FC SK Pembagian Tugas di Sekolah Tambahan di Legalisir
22. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

** berkas di susun/urutkan sesuai dengan lembar Cheklist

Berkas dimasukan map snelhecter warna merah

Mengetahui, ..................................................
Penyelenggara Hindu Kab. Lampung Timur GURU YBS

IDA BAGUS SUWASTIKA, S.Ag .......................................

NIP. ................................

1
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS
IDENTITAS GURU DAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA HINDU
PNS/GBPNS PADA SEKOLAH
SEMESTER GENAP TAHUN 2023/2024
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .....................................
2. NIP : .....................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................
4. Pangkat/Golongan : .....................................
5. Gajih Pokok Bulan Januari : .....................................
6. NUPTK : .....................................
7. NRG : .....................................
8. Nomor dan Tgl SK Dirjen : .....................................
9. Nomor Peserta Sertifikasi : .....................................
10. Tanggal Lulus Sertifikasi : .....................................
11. Nomor Sertifikat : .....................................
12. Tempat Tugas : .....................................
13. Jabatan : .....................................
14. Nama di Buku Rekening : .....................................
15. No Rekening : .....................................
16. BRI Cabang/Unit : ....................................
17. No. NPWP : ....................................
18. No. Telp/HP : .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data-data yang saya buat diatas adalah benar
2. Apabila ternyata data tersebut tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan profesi yang
sudah saya terima ke kas Negara dan mendapatkan sanksi hukum
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, ..................................................
Penyelenggara Hindu Kab. Lampung Timur GURU YBS

Materi Rp. 10.000,-

IDA BAGUS SUWASTIKA, S.Ag .......................................

NIP. ................................

2
LAMPIRAN V

Contoh : SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................

Tempat Tanggal Lahir : ..................................

NIP. : ..................................

NUPTK : ..................................

Pangkat / Golongan Ruang : ..................................

Nama Satminkal : ..................................

Alamat Satminkal : ..................................

Daftar Jumlah Siswa yang di ajar Semester ..........................Tahun Pelajaran .............

No. Jumlah siswa Kelas Agama Nama Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Adalah benar data tersebut di atas sesuai dengan kondisi yang ada (terlampir)
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………….., ..............................
Mengetahui, Guru YBS
Kepala UPTD SD/SMP

Materi Rp. 10.000,-

...................................... ..............................................
NIP. ................................. NIP.

3
Contoh : Daftar Siswa

KOP SEKOLAH

DAFTAR SISWA
TAHUN PELAJARAN ............................

KELA
S : .................
NIS AGAM
NO. NAMA SISWA NAMA ORANG TUA ALAMAT
N A
1
2
3
4
5
6

……………………….., .........................
Mengetahui ....
Kepala UPTD SD/SMP Wali Kelas ..........

.................................................
..... .................................................
NIP. .............................................. NIP. .........................................

4
 AGENDA MENGAJAR GURU
PENDIDIKAN AGAMA HINDU DAN BUDHI PEKERTI

Media
Mode
yang Keterca
NO. Hari/Tanggal Kelas Jam Ke Kopetensi Dasar Uraian Materi Pembelajaran Penilaian
digunak paian
(Luring/Daring)
an

Mengetahui, Guru Pendidikan Agama Hindu

Kepala UPTD Sekolah,

............................................ ............................................
NIP NIP.

5
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………….

NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan TPG bulan ………….. s.d ……………..2024.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kerugian Negara karena kelebihan/ keterlanjuran penerimaan TPG, saya
bersedia dan bertanggungjawab secara mutlak untuk menyetor kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, ..................................................
Penyelenggara Hindu Kab. Lampung Timur GURU YBS

Materi Rp. 10.000,-

IDA BAGUS SUWASTIKA, S.Ag. .......................................

NIP. ................................