SURAT PERNYATAAN DAN FAKTA INTEGRITAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE JANUARI S.D JUNI 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan :

Nama Lengkap : .......................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Bahwa guru tersebut diatas adalah benar mengajar di :

a. Pangkalan Utama (Satminkal)
Nama RA/ Madrasah
Mengajar Mata Pelajaran
Mata Pelajaran Lain
Tugas Tambahan
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................

b. Pangkalan Tambahan (Jika ada) : .......................................................................

Nama RA/ Madrasah : .......................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : .......................................................................
Mata Pelajaran Lain : .......................................................................

Dengan demikian akumulasi jam mengajar guru tersebut diatas adalah .......... jam Tatap Muka (JTM) dan
sesuai dengan sertifikasi pendidiknya, sehingga yang bersangkutan BERHAK dan LAYAK menerima
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Madrasah dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilir untuk
priode Januari s.d Juni 2019

Demikian Surat Pernyataan dan Fakta Integritas ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya pemalsuan data pada
pernyataan ini, maka saya siap mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Dibuat di : .....................................
Tanggal : ................................. 2019

Mengetahui : Yang menyatakan

Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala
Kabupaten Rokan Hilir

Materai 6000

.........................................................
H. AGUSTIAR, S.Ag
NIP. 196605081997031009
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini .......... Tanggal ................ Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .....................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
NUPTK : .....................................................
NRG : .....................................................
Tempat Melaksanakana Tugas : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru Madrasah Bukan PNS yang menerima Tunjangan Profesi
Guru dari Kementerian Agama, Melaksanakan Aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh
Dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi : **)
1. Formulir Pencairan Tunjangan Profesi
2. Surat Pernyataan dan Fakta Integritas
3. Foto Copy SK Pengangkatan terakhir sebagai guru yang masih berlaku.
4. Surat Keterangan Aktif mengajar
5. Jadwal Mata Pelajaran Manual dan Berbasis Simpatika
6. Foto Copy SK Pengangkatan/Penugasan Penambahan JTM
7. Foto Copy Daftar hadir Manual dan Simpatika (S35)
8. Foto Copy SK Pembagian Tugas
9. Fhoto Copy SK Tugas Tambahan beserta Laporan Pelaksanaan
10. Kartu Digital SIMPATIKA pada semester berjalan
11. Piagam NRG dari simpatika (S26e)
12. Surat keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) (S29a)
13. Surat keterangan Beban Kerja SKBK (S29e)
14. Foto Copy SK Infassing (bagi Guru yang sudah Infassing)
15. Fhoto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir yang di legalisir.
16. Fhoto Copy Sertifikat Pendidik yang di legalisir
17. Fhoto Copy SK Ditjen Tentang NRG
18. Foto Copy SK Penggajian Terakhir (SK CPNS/PNS/Kenaikan Pangkat atau KGB).

Telah saya sampaikan dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilir,
adalah benar dan tidak ada manipulasi / Rekayasa.
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidak benaran data, saya
bersedia mananggung konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunaan sebagaimana mestinya
Rokan hilir, ........ April 2019

6000
__________________________

**) Di isi hanya yang ada berkas pada lampiran