USULAN CALON PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

(* DAN ATASAN LANGSUNGNYA TAHUN ANGGARAN 2024

1. Nama Sekolah
: .........................................................................................
2. Kecamatan : .........................................................................................
3. Kota Administrasi : .........................................................................................
4. Nomor Telepon
: .........................................................................................

A. ATASAN LANGSUNG
1. Nama : ..........................................................
...............................
2. NIP : .....................................................................
....................
3. Pangkat/Golongan
: .........................................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir
: .........................................................................................
5. Jabatan : Kepala Sekolah
B. CALON PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
(PBPP)/JURU BAYAR
1. Nama : .........................................................................................
2. NIP : .........................................................................................
3. Pangkat/Golongan : .........................................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
5. Usia : .........................................................................................
6. Jabatan : .........................................................................................
7. Alamat Rumah : .........................................................................................
8. Nomor Telepon : Kantor : ............................ Hp .....................................
9. Masa Jabatan sebagai : Tahun : ..........................................................................
Bendahara/Juru Bayar : Tahun : ..........................................................................
Tahun : ..........................................................................
Tahun : ..........................................................................
10. Masa Kerja : .........................................................................................
11. Sertifikat Bendaharawan : Nomor : ................................ (bagi yang telah memiliki)
Tahun : .........................................................................

Jakarta, ........................................
Kepala Sekolah

......................................................
NIP.
Lampirkan :
1. Ijazah Pendidikan terakhir
2. SK PNS terakhir
3. Surat Pernyataan Calon Bendahara
 SURAT PERNYATAAN CALON BENDAHARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................................................
2. NIP : ......................................................................
3. Pangkat/Gol. : ......................................................................
4. Unit Kerja : ......................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
bahwa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)/ Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) saya tidak pernah terkena Hukuman Disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ........................................
Materai
Rp

......................................................
NIP.