I.

IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ................................................................................................................................

No. KTP (NIK) :

No. Kartu Keluarga :
Kewarganeraan ** : W N I /W NA Jenis Kelamin ** : Laki - laki / Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................../...................................................................

Tinggi / Berat Badan : ..............cm./..............kg
Agama * : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
Konghucu Lainnya Suku : ...............................................
E-mail : ........................................................................
No. Telpon / HP :
Pekerjaan : ......................................................... Instansi : .......................................................
Ukuran Jas Almamater ** : S M L XL XXL XXXL

II. ALAMAT LENGKAP

Alamat : ......................................................... Dusun : ...............................................
RT/RW : / Kecamatan : ...............................................
Desa/Kelurahan : ......................................................... Provinsi : ...............................................
Kota/Kabupaten : ......................................................... Kode Pos

III. DATA ORANG TUA / WALI

a. Ayah ................................................................................................................................
Nama Ayah :
No. KTP (NIK) :
........................................................../...................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : Kandung / Tiri Status Hidup ** : Hidup / Meninggal
Status Kekerabatan ** :
Alamat : .........................................................
Pekerjaan Ayah : ......................................................... Instansi : .......................................................
Penghasilan Ayah : < 1 Juta < 1-2 Juta 2 - 3 Juta 3 - 4 Juta 4 - 5 Juta
> 5 Juta Tanpa Pengasilan
No. Telpon / HP :
E-mail : ........................................................................
b. Ibu
Nama Ibu : ................................................................................................................................
No. KTP (NIK) :
Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................../...................................................................
Status Kekerabatan ** : Kandung / Tiri Status Hidup ** : Hidup / Meninggal
Alamat : .........................................................
Pekerjaan Ibu : ......................................................... Instansi : .......................................................
Penghasilan Ibu : < 1 Juta < 1-2 Juta 2 - 3 Juta 3 - 4 Juta 4 - 5 Juta
> 5 Juta Tanpa Pengasilan
No. Telpon / HP :
E-mail : ........................................................................
b. Wali
Nama Wali : ................................................................................................................................
No. KTP (NIK) :
Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................../...................................................................
Status Kekerabatan ** : Kandung / Tiri Status Hidup ** : Hidup / Meninggal
Alamat : .........................................................
Pekerjaan W ali : ......................................................... Instansi : .......................................................
Penghasilan W ali : < 1 Juta < 1-2 Juta 2 - 3 Juta 3 - 4 Juta 4 - 5 Juta
> 5 Juta Tanpa Pengasilan
No. Telpon / HP :
E-mail : ........................................................................
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN
NISN : Tahun Lulus : ......................
*Nomor Induk Sekolah Nasional

NPSN / ( Nama Sekolah) : (..............................................................)

*Nomor Pokok Sekolah Nasional

Kota : ......................................................... Provinsi : ...............................................

Jenis Sekolah ** : SMA / SMK / MAN / SMKS Lainnya : ...............................................
Jurusan ** : IPA / IPS / Lainnya
Pindahan
Nama PT Asal : ......................................................... NIM PT Asal : ..............................................
Alamat PT Asal : ......................................................... Provinsi PT Asal : ..............................................
Jurusan PT Asal : ......................................................... Tahun Pindah : ..............................................
Jumlah SKS Konversi : ........................
Data Pendidikan Calon Mahasiswa Pascasarjana
Sumber Biaya S2 : Biaya Sendiri (Mandiri) Beasiswa/Kantor

NIM Perguruan Tinggi Asal : .........................................................

Kota PT Asal : ......................................................... Provinsi PT Asal : ..............................................
Jurusan PT Asal : ......................................................... Nilai IPK : ..............

Jenjang Pendidikan Terakhir : S1 S2 S3

Saya menyatakan bahwa data - data tersebut di atas adalah BENAR dan dapat dipertanggungjawabkan

........................,..............................
Calon Mahasiswa Pascasarjana - UG

(............................................................................)
( Nama Jelas dan Tandatangan )

Catatan :
* Pilih dengan Memberi tanda silang (X) atau centang ( √ ) pada salah satu
** Coret yang tidak perlu