FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MADRASAH ALIYAH NEGERI KOTA MOJOKERTO

TERAKREDITASI A
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
Jl.Cinde Baru VIII Kec.Prajuritkulon Kota Mojokerto Telp.(0321)390742 e-mail : man1mojokerto@yahoo.com

Nomor Pendaftaran : 2018 - .................

Tanggal : ............................
A. Informasi Calon Peserta Didik
1 Nama lengkap : ...................................................................................................
...................................................................................................
2 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ...................................................................................................
3 NISN ( Nomor Induk Siswa Nasional) : ...................................................................................................
4 Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................................
5 Jenis Kelamin : ...................................................................................................
6 Alamat Lengkap (sesuai KK) : ...................................................................................................
Desa/Kelurahan ...................................................................................................
Kecamatan ...................................................................................................
Kota/Kab ...................................................................................................
7 Anak Ke : ............... dari ............... Bersaudara
8 Status dalam keluarga (lingkari yang benar) : 1. Anak Kandung 2. Anak Asuh
9 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
B. Informasi Madrasah/Sekolah Asal
10 SMP/MTS : ...................................................................................................
11 Status SMP/MTs (lingkari yang benar) : 1. Negeri 2. Swasta
12 NPSN (nomor pokok sekolah nasional) : ...................................................................................................
13 Alamat Lengkap : ...................................................................................................
Desa/Kelurahan ...................................................................................................
Kecamatan ...................................................................................................
Kota/Kab ...................................................................................................
14 No Peserta Ujian Nasional SMP/MTs : ...... - ...... - ...... -...... -........... -.......... -......
15 Jumlah Hasil Nilai UN : ........................ Tgl dan Tahun lulus : ..............................
16 Prestasi yang pernah diperolah : ...................................................................................................
Tingkat : .................................................................
17 Bantuan/ Beasiswa yang pernah diperoleh : 1. PIP/BSM 2. BAZ 3. Prestasi
4. Lainnya............................................................
C. Informasi Orang Tua Calon Peserta Didik
18 Nomor KK (kartu keluarga) : ...................................................................................................
19 Nama Kepala Keluarga sesuai KK : ...................................................................................................
20 Nama Ayah Kandung : ...................................................................................................
21 NIK/nomor KTP : ...................................................................................................
22 Tempat dan tanggal Lahir : ...................................................................................................
23 Pendidikan : ...................................................................................................
24 Pekerjaan (sebenar-benarnya) : ...................................................................................................
25 Penghasilan per bulan : ...................................................................................................
26 Status Ayah Kandung (lingkari yang benar) : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
3. Tidak diketahui 4. Lainnya........................
27 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
28 Nama Ibu Kandung : ...................................................................................................
29 NIK/nomor KTP : ...................................................................................................
30 Tempat dan tanggal Lahir : ...................................................................................................

Catatan : Formulir Pendaftaran di Tulis dengan Huruf Balok atau Huruf Besar
 31 Pendidikan : ...................................................................................................
32 Pekerjaan (sebenar-benarnya) : ...................................................................................................
33 Penghasilan per bulan : ...................................................................................................
34 Status Ibu Kandung (lingkari yang benar) : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
3. Tidak diketahui 4. Lainnya........................
35 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
D. Informasi Lainnya
36 Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar ) Jika Calon : ...................................................................................................
Peserta didik memiliki
37 Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) atau : ...................................................................................................
KPS (Kartu Perlindungan Sosial) Jika Orang
Tua calon Peserta didik memiliki
38 Nomor PKH (Program Keluarga Harapan : ...................................................................................................
Jika Orang Tua calon Peserta didik memiliki
E. Informasi Wali Calon Peserta Didik
(Jika yang bertanggung jawab pendidikan bukan orang tua kandung )
39 Nama Wali : ...................................................................................................
40 NIK/nomor KTP : ...................................................................................................
41 Tempat dan tanggal Lahir : ...................................................................................................
42 Pendidikan : ...................................................................................................
43 Penghasilan per bulan : ...................................................................................................
44 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
45 Foto Hitam Putih

Foto 3x4 Foto 3x4 Foto 3x4

kertas dop kertas dop kertas dop

Foto 3x4 Foto 3x4 Foto 3x4

kertas dop kertas dop kertas dop

Tanda Tangan Tanda Tangan

Panitia PPDB Nama Calon Peserta Didik

Catatan : Formulir Pendaftaran di Tulis dengan Huruf Balok atau Huruf Besar