Formulir PPDM 2022-2023

PONDOK PESANTREN DARUL MUTTAQIN BATURAJA
NO.STATISTIK: 510016010001
Alamat: Jl. Baturaja-Prabumulih Km 18, DesaKurup. Kec. LubukBatang.
Kabupaten OganKomering Ulu. Prov. Sumsel. Kode Pos.32192. Email: darul.muttaqin@gmail.com
NOMOR:
F.1
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SANTRI WAN/SANTRI WATI DARUL MUTTAQIN BATURAJA
TAHUN AJARAN 2023-2024
A.KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : ..................................................
a. Lengkap : ..................................................
b. Panggilan : ..................................................
2. JenisKelamin : ..................................................
3. Kelahiran : ..................................................
a. Tempat : ..................................................
b. Tanggal/Bulan/Tahun : ..................................................
4. Agama : ..................................................
5. Kewarganegaraan (Lingkungan) : ..................................................
6. Total Bersaudara (TermasukSiswa) : ..................................................
7. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ..................................................
8. GolonganDarah : ..................................................
9. MesinKecerdasan : ..................................................
10. AlamatRumah (Jalan/Kompleks/No) : ..................................................
..................................................
..................................................
11. Kelurahan&Kecamatan : ..................................................
12. Kabupaten/Kota : ..................................................
13. Provinsi& Negara : ..................................................
14. KodePos : ..................................................
15. TinggalBersama : ..................................................
16. Modal Transportasi Yang Digunakan : ..................................................
17. JarakRumahkeSekolah (Km) : ..................................................
18. NomorKartuKeluarga : ..................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : ..................................................
b. Tempat&Kelahiran (Tgl/Bln/Thn) : ..................................................
c. PendidikanTerakhir : ..................................................
d. Pekerjaan : ..................................................
e. Penghasilan : ..................................................
f. No KTP : ..................................................
2. Ibu
a. Nama : ..................................................
d. Pekerjaan : ..................................................
e. Penghasilan : ..................................................
f. No KTP : ..................................................
3. WaliSiswa
a. Nama : ..................................................
d. Pekerjaan : ..................................................
e. Penghasilan : ..................................................
f. No KTP : ..................................................
A.PERKEMBANGAN SISWA
1. PendidikanSebelumnya
A. MasukSebagaiSiswaBaru di SMP/MA (Lingkari Yang Sesuai)
1) Nama SekolahAsal : ......................................................
2) Nama Kota &Propinsi : ......................................................
3) Tanggal Dan Nomor STTB : ......................................................
B. MasukSebagaiSiswaBaru/Pindahan Dari Sekolah Lain
(Melengkapi Surat Pindah, Copy Nis&Nisn, Copy LegalisirRaportTerakhir)
1) Nama SekolahAsal : ......................................................
2) No Nis &Nisn : ......................................................
3) Masuk di Kelas : ......................................................
4) DiterimaTanggal : ......................................................
5) Tanggal&Nomor STTB : ......................................................
6) NIK : ......................................................
7) NO KK : ......................................................
8) Alamat/RT/RW : ......................................................
9) Dusun/Kelurahan/Kec. : ......................................................
10) KodePos : ......................................................
11) Penerima KIP (YA/TIDAK) : ......................................................
12) Nama & NO KIP : ......................................................
13) NO Seri Ijazah : ......................................................
14) NO &Kartu KKS : ......................................................
15) NPSN : ......................................................
16) NO Tlp/Hp : ......................................................
1. KeadaanJasmani& Mental
KondisiJasm Ting BeratBad Penyakit PernahDiopnamekarenapenyak KelainanFisik/
ani gi an Menular itapa Jasmani
Bada (Kg) Yang
n PernahDiteri
( ma
Cm)
Kondisi TermasukAnakBerkebutuhanKhu Ya Tidak

Mental sus
B. BEASISWA
1. JenisBeasiswa Yang Diterima : ....................................................................................................
Kurup, .................................
Orang Tua/WaliCalonSantri
...................................................
CatatanPenting:
MengembalikanFormulirPendaftaranBeserta Map.
1.Santri MA Map PlastikWarnaKuning
2.Santri SMP Map PlastikWarnaMerah
3. Materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA DAN SANTRI
Bismillahirahmanirahim
Saya Yang BertandaTanganDibawahini:

Nama Santri :
NomorInduk :
Kelas :
Nama Orang Tua Ayah :

Ibu :
Alamat :
Telp/Hp :
Email :
Nama Wali :
AlamatWali :
Telp/Hp :
Menyatakandari BERSEDIA menjadisantri di pondokpesantrendarulmuttaqinbaturajatahunpendidikan 2021-

2022 dengansepenuhhatidansanggupmentaatisegalaperaturandantatatertib yang berlaku di
PondokPesantrenDarulMuttaqinBaturaja.
Selanjutnyasayadananaksayaberedia:
1.Menyepakati ketentuanyayasanbahwauang yang telahdibayarkankepihakyayasantidakdapat
ditarikkembali.
2.Tidak merusak/menyalahgunakanfasilitas yang telahdisediakanselamapelajaran.Biladikemudian

haridiketahuimerusak/menyalahgunakanfasilita yang telahdisediakan, sayabersedia
memperbaiki/menggantisesuaiketentuan yang ada.
3.Anak tidakmembawa dana tau menggunakan (HP), TV,VCD PLAYER, TAPE, MP3/MF4 danatau
barangbarang yang tidakdipêrkenankanolehmudirpondokpesantrendarulmuttaqinbaturajakecuali
adakondisikhususunrukpembelajaranataupraktek, biladikemudianharidiketemukanmembawaatau
menggunakanbarang-barangtersebutmakasayarelabarangitudisitadandimanfaatkanuntuk
kepentingan/kemaslahatanumatsesuaiprosedur yang telahditentukanolehYayaanPondokPesantrenDarul
MuttaqinBaturaja.
4.Anak tidakmembawadanmenggunakankendaraanbermotoratausepeda di lingkunganPondok

PesantrenDarulMuttaqinBaturaja. Biladikemudianharidiketemukanmembawaataumenggunakanbarang
barangtersebutmakasayarelabarangitudisitaolehyayaanpondokpeantrendarulmuttaqinbaturajadanakan
dikembalikansetelahadakebijakanMudirpondokpesantrendarulmuttaqinbaturaja.
5.Tidak membawa, menyimpan dana tau mengkonsumsirokok, obat-obatterlarangdannarkoba,apabila

dikemudianharisayadiketahuimelakukanperbuatantersebutmakasayasiapdikeluarkandariYayasanPondok
PesantrenDarulMuttaqinBaturajadandikembalikankepada orang tua/wali.
6.Melakukan musyawarahsecarakekeluargaanterhadapsesama orang tua/walisantrijikaterjadi

kecelakaan di sekolah (mengakibatkanlukadsb) dana tau disebabkanperkelahiansantri, salahpaham
atauketidaksengajaan. Sayajugabersediabertanggungjawabjikaterbuktianaksayamelakukankesalahan.
sekolahdalamhalinihanyabertanggungjawabsebagaimediasiantarakeduabelahpihak.
7. Apabilaanaksayaadalahanakberkebutuhankhusus, makasekolahhanyamemberiruanguntuk
bersoialisasidengananaklainnyasecara normal,sebabitu, sayatidakakanmenuntutapabilaanaksaya
belumbiasamengikutibelajarmengajarsepertianaklainnyasecara normal.
8. Mengikuti program sinergisekolah, murid dan orang tuamelaluikomitesekolah, pelatiha-pelatihandan

kegiatanbelajarmengajar di rumahuntuksantri yang diselenggarakanolehsekolah.
9. Mengikuti agenda sekolahbagisantribaikkegiatanSekolahmaupun di luarsekolahdanbersedia

membatasihakdankewenanganhanyaterbataspadakegiatanbelajarmengajarsajabukanpadahal
trategisdanpengelolaansekolah.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengankesungguhanhati, dantanpaadapaksaandaripihakmanapun.
Mengetahui, Kurup, ..............................

Mudir PON-PESDarulMuttaqin Orang Tua/Wali
Edi Efrizal, S.Pd.I ............................................
*Silahkan Photocopy TerlebihDahuluSebelumMengembalikanFormulirIniKePondokPesantren.

Terimakasih
SURAT PERJANJIAN
Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
TempatTanggalLahir :
Agama :
Orang Tua :
Alamat :
Setelahditerima di PondokPesantrenDarulMuttaqinberjanjidengansungguh-sungguhuntuk :
1. Belajar dengan rajin untuk masa depanku
2. Hormat dan patuh terhadap orang tua, guru dan staff di PondokPesantrenDarulMuttaqin
3. RajinBeribadah
4. Mematuhisemuaperaturan yang berlaku di sekolah
5. Sanggupdiberikansanksiataspelanggaran yang kami perbuatberupa:
a. Teguran
b. Peringatan
c. Skorsing
Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya.
Mengetahui, Kurup, ...................2023

Orang tua/Wali SiswaBaru
Materai
.............................. ....................................
Kabupaten Ogan Komering Ulu. Prov. Sumsel. Kode Pos.32192. Email: darul.muttaqin@gmail.com
NOMOR:
F.1
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SANTRI WAN / SANTRI WATI DARUL MUTTAQIN BATURAJA
TAHUN AJARAN 2023-2024
A.KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : ..................................................
c. Lengkap : ..................................................
d. Panggilan : ..................................................
2. Jenis Kelamin : ..................................................
3. Kelahiran : ..................................................
c. Tempat : ..................................................
d. Tanggal/Bulan/Tahun : ..................................................
4. Agama : ..................................................
5. Kewarga negaraan (Lingkungan) : ..................................................
6. Total Bersaudara (Termasuk Siswa) : ..................................................
7. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ..................................................
8. Golongan Darah : ..................................................
9. Alamat Rumah (Jalan/Kompleks/No) : ..................................................
..................................................
..................................................
10. Kelurahan & Kecamatan : ..................................................
11. Kabupaten / Kota : ..................................................
12. Provinsi & Negara : ..................................................
13. Kode Pos : ..................................................
14. Tinggal Bersama : ..................................................
15. Modal Transportasi Yang Digunakan : ..................................................
16. Jarak Rumah ke Sekolah (Km) : ..................................................
17. Nomor Kartu Keluarga : ..................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : ..................................................
b. Tempat & Kelahiran (Tgl/Bln/Thn) : ..................................................
c. Pendidikan Terakhir : ..................................................
d. Pekerjaan : ..................................................
e. Penghasilan : ..................................................
f. No KTP : ..................................................
2. Ibu
a. Nama : ..................................................
d. Pekerjaan : ..................................................
e. Penghasilan : ..................................................
f. No KTP : ..................................................
3. Wali Siswa
a. Nama : ..................................................
d. Pekerjaan : ..................................................
e. Penghasilan : ..................................................
f. No KTP : ..................................................
A.PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan Sebelumnya
A. Masuk Sebagai Siswa Baru di SMP/MA (Lingkari Yang Sesuai)
1) Nama Sekolah Asal : ......................................................
2) Nama Kota & Propinsi : ......................................................
3) Tanggal Dan Nomor STTB : ......................................................
B. Masuk Sebagai Siswa Baru / Pindahan Dari Sekolah Lain
(Melengkapi Surat Pindah, Copy NIS & NISN, Copy Legalisir Raport Terakhir)
4) Nama Sekolah Asal : ......................................................
5) No NIS & NISN : ......................................................
6) Masuk di Kelas : ......................................................
7) Diterima Tanggal : ......................................................
8) Tanggal & Nomor STTB : ......................................................
9) NIK : ......................................................
10) NO KK : ......................................................
11) Alamat/RT/RW : ......................................................
12) Dusun / Kelurahan / Kec. : ......................................................
13) KodePos : ......................................................
14) Penerima KIP (YA/TIDAK) : ......................................................
15) Nama & NO KIP : ......................................................
16) NO Seri Ijazah : ......................................................
17) NO & Kartu KKS : ......................................................
18) NO Tlp / Hp : ......................................................
2. KeadaanJasmani& Mental
Kondisi Tinggi BeratBadan Penyakit Pernah Di opname karena Kelainan Fisik /
Jasmani Badan (Kg) Menular Yang penyakit apa Jasmani
( PernahDiterima
Cm)
Kondisi Termasuk Anak Berkebutuhan Khusus Ya Tidak

Mental
B. BEASISWA
1. Jenis Beasiswa Yang Diterima : ....................................................................................................
Kurup, .................................
Orang Tua / Wali Calon Santri
...................................................
Catatan Penting:
MengembalikanFormulirPendaftaranBeserta Map.
1.Santri MA Map Plastik Warna Kuning
2.Santri SMP Map Plastik Warna Merah
3. Materai 10.000

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA DAN SANTRI
Bismillahirahmanirahim
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama Santri :
Nomor Induk :
Kelas :
Nama Orang Tua Ayah :

Ibu :
Alamat :
Telp / Hp :
Email :
Nama Wali :
Alamat Wali :
Telp / Hp :
Menyatakan dari BERSEDIA menjadi santri di pondok pesantren darul muttaqin baturaja tahun pendidikan
2022-2023 dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok
Pesantren Darul Muttaqin Baturaja.
Selanjutnyasayadananaksayaberedia:
1. .Menyepakati ketentuan yayasan bahwa uang yang telah dibayarkan kepihak yayasan tidak dapat
ditarik kembali.
2. .Tidak merusak/menyalah gunakan fasilitas yang telah disediakan selama pelajaran. Bila dikemudian
hari diketahui merusak/menyalah gunakan fasilitas yang telah disediakan, saya bersedia
memperbaiki/mengganti sesuai ketentuan yang ada.
3. Anak tidak membawa dana tau menggunakan (HP), TV,VCD PLAYER, TAPE, MP3/MF4 dan atau
barang-barang yang tidak dipêrkenankan oleh mudir pondok pesantren darul muttaqin baturaja
kecuali ada kondisi khusus untuk pembelajaran atau praktek, bila dikemudian hari diketemukan
membawa atau menggunakan barang-barang tersebut maka saya rela barang itu disita dan dimanfaatkan
untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Yayaan Pondok
Pesantren Darul Muttaqin Baturaja.
4. Anak tidak membawa dan menggunakan kendaraan bermotor atau sepeda di lingkungan Pondok
Pesantren Darul Muttaqin Baturaja. Bila dikemudian hari diketemukan membawa atau menggunakan
barang-barang tersebut maka saya rela barang itu disita oleh yayaan pondok peantren darul muttaqin
baturaja dan akan dikembalikan setelah ada kebijakan Mudir pondok pesantren darul muttaqin baturaja.
5. Tidak membawa, menyimpan dan atau mengkonsumsi rokok, obat-obat terlarang dan narkoba,
apabila dikemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya siap dikeluarkan dari
Yayasan Pondok Pesantren Darul Muttaqin Baturaja dan dikembalikan kepada orang tua/wali.
6. Melakukan musyawarah secara kekeluargaan terhadap sesama orang tua/wali santri jika terjadi
kecelakaan di sekolah (mengakibatkan luka dsb) atau disebabkan perkelahian santri, salah paham
atau ketidak sengajaan. Saya juga bersedia bertanggung jawab jika terbukti anak saya melakukan
kesalahan. Sekolah dalam hal ini hanya bertanggung jawab sebagai mediasi antara kedua belah pihak.
7. Apabila anak saya adalah anak berkebutuhan khusus,maka sekolah hanya memberi ruang untuk
bersoialisasi dengan anak lainnya secara normal, sebab itu, saya tidak akan menuntut apabila anak
saya belum biasa mengikuti belajar mengajar seperti anak lainnya secara normal.
8. Mengikuti program sinergi sekolah, murid dan orang tua melalui komite sekolah, pelatiha-pelatihan
dan kegiatan belajar mengajar di rumah untuk santri yang diselenggarakan oleh sekolah.
9. Mengikuti agenda sekolah bagi santri baik kegiatan Sekolah maupun di luar sekolah dan bersedia
membatasi hak dan kewenangan hanya terbatas pada kegiatan belajar mengajar saja bukan padahal
trategis dan pengelolaan sekolah.
10. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui, Kurup, ..............................

Mudir PON-PES Darul Muttaqin Orang Tua/Wali
Edi Efrizal, S.Pd.I ............................................
*Silahkan Photocopy Terlebih Dahulu Sebelum Mengembalikan Formulir Ini Ke Pondok Pesantren.
Terima kasih

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Orang Tua :
Alamat :
Setelah diterima di Pondok Pesantren Darul Muttaqin berjanji dengan sungguh-sungguh untuk :
1.Siap Menaati Semua Peraturan/Tata Tertib Pondok Pesantren Darul Muttaqin
2. Siap Mengikuti Kegiatan Belar Mengajar ( Kbm)
3. Siap Menerina Sanksi Apabila Saya
a.Dengan Sadar Dan Sengaja Melanggar Praturan Pondok Pesantren Darul Muttaqin
b. Melanggar Syariat Islam
c. Tidak Mengikuti Kegiatan
d. Keluar Pesatren Tanpa Izin Dari Pihak Pondok Pesantren Darul Muttaqin
4. Tahapan Sanksi Yang Ditrima Berupa
a. Nasehat Dan Teguran
b. Membuat Perjanjian Tertulis
c. 3 Kali Mengulang Ksalahan Yang Sama,Siap Di Keluarkan Dari Pondok Pesantren Darul Muttaqin
Demikian Surat Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenar-Benarnya.
Mengetahui, Kurup, ...................2022

Orang tua/Wali SiswaBaru
Materai 10.000
.............................. ....................................

Formulir PPDM 2022-2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PPDM 2022-2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PONDOK PESANTREN DARUL MUTTAQIN BATURAJA

B. KETERANGAN ORANG TUA

Kondisi TermasukAnakBerkebutuhanKhu Ya Tidak

Saya Yang BertandaTanganDibawahini:

Nama Orang Tua Ayah :

Menyatakandari BERSEDIA menjadisantri di pondokpesantrendarulmuttaqinbaturajatahunpendidikan 2021-

2.Tidak merusak/menyalahgunakanfasilitas yang telahdisediakanselamapelajaran.Biladikemudian

4.Anak tidakmembawadanmenggunakankendaraanbermotoratausepeda di lingkunganPondok

5.Tidak membawa, menyimpan dana tau mengkonsumsirokok, obat-obatterlarangdannarkoba,apabila

6.Melakukan musyawarahsecarakekeluargaanterhadapsesama orang tua/walisantrijikaterjadi

8. Mengikuti program sinergisekolah, murid dan orang tuamelaluikomitesekolah, pelatiha-pelatihandan

9. Mengikuti agenda sekolahbagisantribaikkegiatanSekolahmaupun di luarsekolahdanbersedia

Mengetahui, Kurup, ..............................

Edi Efrizal, S.Pd.I ............................................

*Silahkan Photocopy TerlebihDahuluSebelumMengembalikanFormulirIniKePondokPesantren.

Yang bertandatangan di bawahini:

Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya.

Mengetahui, Kurup, ...................2023

B. KETERANGAN ORANG TUA

Kondisi Termasuk Anak Berkebutuhan Khusus Ya Tidak

PONDOK PESANTREN DARUL MUTTAQIN BATURAJA

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama Orang Tua Ayah :

Mengetahui, Kurup, ..............................

Edi Efrizal, S.Pd.I ............................................

PONDOK PESANTREN DARUL MUTTAQIN BATURAJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Kurup, ...................2022

Anda mungkin juga menyukai