A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. Tempat/Tgl/Lahir : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Gelar Akademik : ..................................................................
5. Status : PNS / GTY / GTT
6. NIP/NIY : ..................................................................
7. NUPTK : ..................................................................
8. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
9. Alamat e-mail : ................................................................
10. No. TLP/HP : ................................................................
B. Identitas Tempat Mengajar
1. Nama RA/Madrasah : ................................................................
2. Alamat Lengkap : ................................................................
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Dengan ini saya bersedia tanpa ada paksaan menjadi anggota Perkumpulan Guru Madrasah
Indonesia.
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Hormat Saya,
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