Anda di halaman 1dari 2

.

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM


PGM INDONESIA KABUPATEN BANDUNG BARAT
MASA BHAKTI 2017-2022

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. Tempat/Tgl/Lahir : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Gelar Akademik : ..................................................................
5. Status : PNS / GTY / GTT
6. NIP/NIY : ..................................................................
7. NUPTK : ..................................................................
8. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
9. Alamat e-mail : ................................................................
10. No. TLP/HP : ................................................................
B. Identitas Tempat Mengajar
1. Nama RA/Madrasah : ................................................................
2. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................

C. Pengalaman Organisasi : ................................................................


................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
D. Visi Misi Menjadi Ketua PGM ................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

Dengan ini saya bersedia tanpa ada paksaan menjadi anggota Perkumpulan Guru Madrasah
Indonesia.
................................................................
Hormat Saya,

(_________________________________)

Formulir tersebut di Isi dengan melampirkan :


1. Surat Keterangan dukungan dari Pengurus DPC atau KKM
2. Foto Kopi SK awal menjadi Guru yang dilegalisir oleh Yayasan
3. Foto Kopi SK Akhir menjadi Guru yang dilegalisir oleh Yayasan
4. Foto Kopi Kartu Keluarga
5. Foto Kopi KTP
6. Foto Kopi Kartu Anggota PGM atau surat keterangan dari Madrasah atau DPC
7. Catatan Visi dan misi serta Rencana Program Kerja
8. Pas Photo Ukuran 3x4 2 lembar

Dikembalikan kembali ke Panitia sebelum Tanggal..2017

Anda mungkin juga menyukai