BIODATA UNTUK BAHAN ISIAN PERDIM 11/PASPOR

KANTOR IMIGRASI CIREBON

1. NO KTP : ..................................................................................................
2. TGL DIKELUARKAN : ..................../...................../.......................
3. BERLAKU S/D : ..................../...................../.......................
4. NAMA LENGKAP : ..................................................................................................
........................................................(Tiga Kelompok Kata)*)
5. NAMA LAIN / ALIAS : ..................................................................................................
6. ALAMAT TINGGAL : ..................................................................................................
Jln/Blok/Dsn. Desa : ..................................................................................................
Kecamatan : .......................................Telp....................................................
7. PEKERJAAN : ..................................................................................................
8. ALAMAT KANTOR : ..................................................................................................
(PNS, TNI, POLRI) : .......................................Telp....................................................
9. NAMA IBU : ..................................................................................................
10. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................./................../............../..................
11. KEWARGANEGARAAN : WNI/WNA (Coret Salah Satu)
12. NAMA AYAH : ..................................................................................................
13. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................./................../............../..................
14. KEWARGANEGARAAN : WNI/WNA (Coret Salah Satu)
15. ALAMAT ORANG TUA : ..................................................................................................
: .......................................Telp....................................................
16. NAMA SUAMI/ISTRI : ..................................................................................................
(Coret Salah Satu)
17. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................./................../............../..................
18. KEWARGANEGARAAN : WNI/WNA (Coret Salah Satu)

Contoh : 1. Ahmad Sumargono (2 Kelompok Kata)

2. Hanif Rahman Fauzan (3 Kelompok Kata)
3. Salim bin Ahmad bin Sule (Kakek nya Salim)

Demikian saya buat data ini dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Majalengka, .........................................2016
Yang membuat Biodata/Calon Haji

...............................................................

Catatan :
1. Apabila tambahan namanya (Nama Kakek) maka harus dibuatkan surat keterangan dari Desa
diketahui Camat
2. Apabila Pekerjaannya PNS, TNI, Polri dan Karyawan Swasta dilengkapi dengan Surat
Rekomendasi atasan langsung
3. Di Photo Copy untuk Suami/Istri