LAPOARAN KINERJA

PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota*) : ………………………………………

Kecamatan : ……………………………………..

Kelurahan/Desa : ……………………………………..

TPS : ……………………(untuk KPPS)

BULAN ……………………………………………….TAHUN …………………………………….

PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU HASIL YANG

NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DIDAPAT DOKUMENTASI/FOTO
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER DALAM KEGIATAN
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;

PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO

1
2
3
 PPK/PPS/KPPS
…………………………………………………..,
Tanggal ………………………………………..
NAMA Jabatan Tanda Tangan
1. (NAMA) Ketua ……………………………………….
2. (NAMA) Anggota ……………………………………….
3. (NAMA) Anggota ……………………………………….
4. (NAMA) Anggota ……………………………………….
5. dst; ……………………………………….