PAGUYUBAN SENI EBEG KUDA KEPANG

TRIWIJAYA SARI
DUSUN GULING BADAK RT. 03 RW. 10 DESA JAMBUSARI
KECAMATAN JERUKLEGI KABUPATEN CILACAP

Cilacap, 25 Mei 2014
Nomor :
Lampiran : Kepada Yth. :
Perihal : Permohonan Surat BUPATI CILACAP
Keterangan Registrasi Cq. Kepala Dinas Pariwisata dan
Kebudayaan Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP

Mohon dengan hormat, organisasi kesenian di bawah ini :
Nama : TRI WIJAYA SARI
Nama Ketua : SANROHYAT RAWIN
Bidang Seni : Ebeg Kuda Kepang
Alamat : RT/RW : 03/X
Jalan : Dusun 5 Guling Badak
Desa/Kelurahan : Jambusari
Kecamatan : Jeruklegi
Kabupaten : Cilacap
Jumlah Anggota : 25 Orang
Yang didiran pada :
Hari : Senin Legi
Tanggal : 01 Juli 2013
Tempat : dusun 5 Gunung Badak Rt.03/Rw.X, Desa Jambusari

Agar dicatat dalam Buku Induk Organisasi Kesenian Kabupaten Cilacap dan mendapat Surat
Keterangan Registrasi Organisasi.
Demikian untuk mendapat penyelesaian secukupnya. Atas terkabulnya permohonan ini,
kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT JERUKLEGI



EDI SUYOTO,S.IP
Pembina
NIP. 195911 18 198103 1 007

Mengetahui
KEPALA DESA JAMBUSARI



ADI SURYONO
Yang Mengajukan Permohonan
KETUA
ORGANISASI KESENIAN



SANROHYAT RAWIN


DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA


NO
Nama
Pengurus / Anggota
Tampat/ Tgl
Lahir
Jenis Kelamin Alamat
1. ADI L
Desa Jambusari
Kecamatan
Jeruklegi
Cilacap
2. DANI L
3. ARI GINANJAR L
4. RAHMAN L
5. ABI L
6. SANTO L
7. MANO L
8. YONO L
9. RASITO L
10. IPANG L
11. AGUS L
12. WANTO L
13. KARSIDI L
14. NYAMAN L
15. KASMAN L
16. DAKIM L
17. UMUN L
18. RASDI L
19. TARSUN L
20. SIMUN L
21. ARSINAH P
22. JARIYAH P
23. KUSWADI L

Cilacap, 25 Mei 2014
KETUA
ORGANISASI KESENIAN



SANROHYAT RAWIN




SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN PERUNDANG
UNDANGAN DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH YANG BERLAKU



Yang bertanda tangan di bawah ini, kami segenap pengurus Organisasi Kesenian Ebeg
TRI WIJAYA SARI yang didirikan pada tanggal 01 Juli 2013 di Desa Jambusari Rt. 03 Rw. X
menyatakan sanggup mentaati peraturan perundang undangan dan kebijakan pemerintah yang
berlaku.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan Sungguh Sungguh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Cilacap, 25 Mei 2014
Yang membuat pernyataan,


SANROHYAT RAWIN

Nama Pengurus : Jabatan : Tanda Tangan :

1. Kepala Desa Jambusari Pelindung .
2. Rasman Sesepuh .
3. Agus Santoso Penasehat .
4. Sanrohyat Rawin Ketua .
5. Ari Ginanjar Sekretaris .
6. Karsidi Bendahara .
7. Tasa Keamanan .
8. Dakim Humas .
9. Nyaman Perlengkapan .
10. Ketua Pengurus dan Anggota Penanggung Jawab .










PAGUYUBAN SENI EBEG KUDA KEPANG
TRIWIJAYA SARI
DUSUN GULING BADAK RT. 03 RW. 10 DESA JAMBUSARI
KECAMATAN JERUKLEGI KABUPATEN CILACAP

























JERUKLEGI - CILACAP