PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON PANDANSARI

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/PAS JALAN

Nomor ; 470/16/08.07/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Pandansari menerangkan bahwa :

1. N a m a : EKO SETIONO
2. Tempat Tgl lahir : Pandansari, 06-07-1996
3. Jenis kelamin : Pria
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6 .Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Nomer KTP/NIK : 1810080607960006
9. Tujuan : Tanggerang
10. Keperluan : Mencari Pekerjaan
11. Berangkat tanggal : 08-02-2016
12. Lain-lain :……………
13. Barang yang dibawa : Pakaian sehari-hari
14. Pengikut :-

No Nama Umur Hubungan Keluarga Keterangan

1. th
2. th
3. th
4. th
5. th

Orang tersebut adalah warga masyarakat pekon/desa kami Rt 01 /Rw 01 Pandansari

Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu.
Sepengetahuan kami orang tersebut tidak tersangkut urusan tindak pidana kepoliasian.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Pandansari
Pada tanggal : 08 Pebruari 2016
An. Kepala Pekon Pandansari
Sekretaris Desa/Pekon

M.KARIM.BA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN ADI LUWIH
PEKON PURWODADI

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/PAS JALAN

Nomor :…………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Purwodadi menerangkan bahwa :

1. N a m a : Angga Pradana
2. Tempat Tgl lahir : Purwodadi, - -
3. Jenis kelamin : Pria
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6 .Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Nomer KTP/NIK :
9. Tujuan : Jakarta
10. Keperluan : Mencari Pekerjaan
11. Berangkat tanggal : 19 Oktober 2015
12. Lain-lain :……………
13. Barang yang dibawa : Pakaian sehari-hari
14. Pengikut :-

No Nama Umur Hubungaan Keluarga Keterangan

1. th
2. th
3. th
4. th
5. th

Orang tersebut adalah warga masyarakat pekon/desa kami Rt 07 /Rw 03 Purwodadi

Kecamatan Adi Luwih Kabupaten Pringsewu.
Sepengetahuan kami orang tersebut tidak tersangkut urusan tindak pidana kepoliasian.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Purwodadi
Pada tanggal : 19 Oktober 2015
Kepala Pekon Purwodadi

………………………………………