Mesuji Raya, 14 Desember 2018

Perihal : Permohonan menjadi Petugas Penghubung

Urusan Keagamaan Desa (P2UKD) Desa Bumi Makmur
Kec. Mesuji raya Kab. OKI

Kepada Yth.
Gubernur Sumatera Selatan
Di
Palembang

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : M KHAMIM
Tempat/Tanggal Lahir : BANYU MAS, 06-09-1969
Pendidikan : SMA
No Telp/HP : 082374706884
Alamat : RT 001 RW 001 DESA BUMI MAKMUR
Kec. Mesuji Raya Kab. Ogan Komering Ilir

Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Petugas Penghubung Urusan

Keagamaan Desa Bumi Makmur Kec. Mesuji Raya Kab. Ogan Komering Ilir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Terakhir
2. Fotocopy KTP dan KK sesuai domisili;
3. Foto Kopi SK P3N;
4. Surat Keterangan/ Rekomendasi dari Kades;
5. Surat Rekomendasi dari KUA
6. Pas Photo ukuran 4x6 =2 buah;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Permohonan,

M KHAMIM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN MESUJI RAYA
DESA BUMI MAKMUR
Alamat: Desa Bumi Makmur Kode Pos 30681

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/……… /BM-Mesra/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOFYAN
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : DESA BUMI MAKMUR
KEC. MESUJI RAYA KAB. OGAN KOMERING ILIR

Menerangkan bahwa:
1. Sdr. M KHAMIM Tempat/Tgl Lahir BANYU MAS, 06-09-1969 Salah seorang yang
berpendidikan SMA/Sederajat adalah sebagai tokoh/pemuka agama yang dikenal
dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang dakwah dan
pembangunan di tengah masyarakat Desa Bumi Makmur Kecamatan Mesuji Raya
Kabupaten Ogan Komering Ilir.
2. Orang tersebut juga beralamat dan bertempat tinggal di Desa Bumi Makmur
3. Orang tersebut juga pernah P3N Desa Bumi Makmur
4. Dan berdasarkan sepengetahuan kami, orang tersebut tidak pernah terlibat dengan
organisasi terlarang.
5. Berdasarkan pengamatan, di wilayah Desa Bumi Makmur Kecamatan Mesuji Raya
Kabupaten Ogan Komering Ilir, orang tersebut layak menjadi Petugas Penghubung
Urusan Keagamaan Desa (P2UKD) Desa Bumi Makmur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Makmur, 14 Des 2018

Kepala Desa Bumi Makmur

SOFYAN
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)
KECAMATAN MESUJI RAYA
Jln. Raya Pasar Kemang Indah Mesuji Raya OKI 30681,e-mail: kua_mesujiraya@kemenag.go.id

SURAT REKOMENDASI
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIKHUL BASUKI, S.Ag., MM.

NIP. : 19680101 199803 1 005
Jabatan : Kepala KUA Kec. Mesuji Raya
Alamat : Desa Kemang indah Kec. Mesuji Raya
Kab. Ogan Komering Ilir
Merekomendasikan bahwa :

Nama : M KHAMIM
Tempat/ Tgl Lahir : BANYU MAS, 06-09-1969
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : RT 001 RW 001DESA BUMI MAKMUR
KEC. MESUJI RAYA KAB. OGAN KOMERING ILIR

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat serta pernah
menjadi P3N di Desa Bumi Makmur. Oleh karena itu, kami mendukung tokoh/pemuka
agama tersebut untuk mengikuti rekrutmen P2UKD sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mesuji Raya, 17 Desember 2018

K E P A L A,

SYAIKHUL BASUKI, S.Ag., MM.

NIP. 19680101 199803 1 005