Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

Model N 1

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR

KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : DENI ANGGRIAWAN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672013108930002
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 31-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.05 RW.02 Kel. Selibar
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ILIAS
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1672010108480002
3.Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-08-1948
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Petani
7.Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 05 Rw. 02 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
dengan seorang wanita:
1.Nama Lengkap dan alias : DARMASIYAH
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672015511500001
3.Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 15-11-1950
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Petani
7.Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 05 Rw. 02 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

Demikian, surat pengantar in-i dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 07 Oktober 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama : DENI ANGGRIAWAN
2. Bin/Binti*) : ILIAS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672013108930002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 31-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.05 RW.02 Kel. Selibar

B. Calon istri:
1. Nama : SAFITRI
2. Bin/Binti*) : M. MAKSUM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3604034108980126
4. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 12-12-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : KP. Magelaran Cilik Rt.02 Rw. 05 Kel. Masjid Priyayi
Kec. Kasemen Kota Serang Prov. Banten
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 07 Oktober 2021

Calon Suami Calon Istri

DENI ANGGRIAWAN SAFITRI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ILIAS

2. Bin : MERANJAT
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672010108480002
4. Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-08-1948
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.05 Rw. 02 Kel. Selibar

B. 1. Nama lengkap dan alias : DARMASIYAH

2. Binti : BASAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672015511500001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 15-11-1950
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.05 Rw. 02 Kel. Selibar

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama : DENI ANGGRIAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672013108930002
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 31-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.05 RW.02 Kel. Selibar

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama : SAFITRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3604034108980126
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 12-12-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : KP. Magelaran Cilik Rt.02 Rw. 05 Kel. Masjid Priyayi
Kec. Kasemen Kota Serang Prov. Banten

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan , 07 Oktober 2021

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( ILIAS ) ( DARMASIYAH )
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : REZI PRATASARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016101990002
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukorejo, 23-01-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.009 RW.04 Kel. Selibar
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : PADLI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672012607690001
Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 26-07-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 09 Rw. 04 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : DESI HARIANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672015111790003
Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-11-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Pengandonan Rt. 09 Rw. 04 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 26 – 07- 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama : AHLON GAGA SAFUTRA
2. Bin/Binti*) : KAMSUR
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-07-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds.Pengandonan Rt.10 Rw.04 Kel. Selibar

B. Calon istri:
1. Nama : REZI PRATASARI
2. Bin/Binti*) : PADLI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016101990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukorejo, 23-01-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.009 RW.04 Kel. Selibar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 26 Juli 2021

Calon Suami Calon Istri

AHLON GAGA SAFUTRA REZI PRATASARI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : PADLI

2. Bin : SYAMSUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672012607690001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 26-07-1969
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar

B. 1. Nama lengkap dan alias : DESI HARIANI

2. Binti : RAHMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672015111790003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-11-1979
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama : REZI PRATASARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016101990002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukorejo, 23-01-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan RT.009 RW.04 Kel. Selibar
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama : AHLON GAGA SAFUTRA
2. Nomor Induk Kependudukan : 1672016010670001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-07-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Ds.Pengandonan Rt.10 Rw.04 Kel. Selibar

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 26 Juli 2021

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( PADLI ) ( DESI HARIANI )

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RINI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015211900001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 12 11 - 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengadonan Rt.008 Rw. 003 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : Janda

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : RIMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 474/8655/PGA.U/2005
Tempat dan tanggal lahir : Pengadonan,01-12 - 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Pengadonan Rt.0 Rw. 0 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias :IDA RIANI ( ALM )
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 21 Maret 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama : DODY
2. Bin/Binti*) : JUBIR (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672011412870003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 14 – 12 - 1987
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Selibar Rt.005. Rw. 002 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

B. Calon istri:
1. Nama : RINI
2. Bin/Binti*) : RIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 12 – 11 - 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengadonan, 12 – 11 - 1990

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 21 Juli 2021

Calon Suami Calon Istri,

DODY RINI
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : RIMIN

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : 474 / 8655 / PGA.U.2005
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Selibar Rt. Rw. Kelurahan Selibar

B. 1. Nama lengkap dan alias : IDA RIANI ( ALM )

2. Binti : ASIMAT ( ALM )
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama : RINI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015211900001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 12 – 11 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengndonan Rt. 008 Rw.003 Kelurahan Selibar
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama : DODY
2. Nomor Induk Kependudukan : 1672011412870003
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 12 – 12 - 1987
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Pengndonan Rt. 008 Rw.003 Kelurahan Selibar

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 21 Juli 2021
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( RIMIN ) ( )
Lampiran X
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : JOHANSYAH ( ALM )

2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
:-
Telah meninggal dunia pada tanggal: 5 – 6 - 1977
di : Ds Pengandonan Rt.008 Rw. 003 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B.1. Nama lengkap dan alias : RINI

2. Bin/Binti*) : RIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672015211900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan12 – 11 - 1990
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds Pengandonan Rt.008 Rw. 003 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Pengandonan, 21 Juli 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Diana Nopita Sari

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1604124101960001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa. Pengandonan
Kec. Pagaralam Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Herlana
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 11604122403600002
Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Gunung kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : Nirwana (Almh)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pengandonan, 10 Agustus 2020
Lurah

WAWAN,S.Sos
NIP.197512112010011003
*) Nama lengkap
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ASEP WIJAYA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672010609950002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Selibar, 06-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Ds. Selibar Rt. 14 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : SUHERMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672012701120004
Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 27-07-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Selibar Rt. 14 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : EMI MARIA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1672016505770004
Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 25-05-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Selibar Rt. 14 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 26 Juli 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama : ASEP WIJAYA
2. Bin/Binti*) : SUHERMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672010609950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Selibar, 06-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Ds.Selibar Rt.13 Rw.05 Kel. Selibar

B. Calon istri:
1. Nama : ANNISA
2. Bin/Binti*) : MAHIPAL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672025111970004
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-12-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Sidorejo RT.11 Rw.04 Kel. Sidorejo Kec. Pagaralam Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 26 Juli 2021

Calon Suami Calon Istri

ASEP WIJAYA ANNISA

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUHERMAN

2. Bin : MUCTAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672012707720004
4. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 27-07-1972
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Selibar Rt.14 Rw. 05 Kel. Selibar

B. 1. Nama lengkap dan alias : EMI MARIA

2. Binti : A.THOLIB
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672016505770004
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 25-05-1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Selibar Rt.14 Rw. 05 Kel. Selibar

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama : ASEP WIJAYA
2. Nomor Induk Kependudukan : 1672010609950002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Selibar, 06-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Ds. Selibar Rt.14 Rw. 05 Kel. Selibar

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama : ANNISA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672025111970004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 11-12-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Sidorejo RT.11 Rw.04 Kel. Sidorejo Kec. Pagaralam Selatan

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 26 Juli 2021

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( SUHERMAN ) ( EMI MARIA )

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya
2. Bini/Binti*) : Arsad
3. Nomor Induk Kependudukan: 1672051806900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari
2. Bin/Binti*) : Herlana
3. Nomor Induk Kependudukan 1604124101960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Pengandonan Kec. Pagaralam Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 10 Agustus 2020

Calon Suami Calon Istri,

DODO CANDRA WIJAYA DIANA NOPITA SARI

.
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Herlana

2. Bin : Cik Anus
3. Nomor Induk Kependudukan : 11604122403600002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

B. 1. Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh)

2. Binti : H. Usia
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir : -
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan : -
8. Alamat :-

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari
2. Bini/Binti*) : Herlana
3. Nomor Induk Kependudukan:1604124101960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Selibar Kec. Pagaralam Utara

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya
2. Bin/Binti*) : Arsad
3. Nomor Induk Kependudukan 1672051806910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 10 Agustus 2020
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( ) ( )
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh)

2. Bin/Binti*) : H. Usia
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
:
Telah meninggal dunia pada tanggal : 27 agustus 2007
di : Pengandonan
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : Herlana

2. Bin/Binti*) : Cik Anus
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604122403600002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

10 Agustus 2020
Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Diana Nopita Sari

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1604124101960001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa. Pengandonan
Kec. Pagaralam Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Herlana
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 11604122403600002
Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Gunung kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : Nirwana (Almh)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pengandonan, 10 Agustus 2020
Lurah

WAWAN,S.Sos
NIP.197512112010011003
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya
2. Bini/Binti*) : Arsad
3. Nomor Induk Kependudukan: 1672051806900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari
2. Bin/Binti*) : Herlana
3. Nomor Induk Kependudukan 1604124101960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Pengandonan Kec. Pagaralam Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 10 Agustus 2020

Calon Suami Calon Istri,

DODO CANDRA WIJAYA DIANA NOPITA SARI

.
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Herlana

2. Bin : Cik Anus
3. Nomor Induk Kependudukan : 11604122403600002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

B. 1. Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh)

2. Binti : H. Usia
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir : -
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan : -
8. Alamat :-

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : Diana Nopita Sari
2. Bini/Binti*) : Herlana
3. Nomor Induk Kependudukan:1604124101960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 01-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Selibar Kec. Pagaralam Utara

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : Dodo Candra Wijaya
2. Bin/Binti*) : Arsad
3. Nomor Induk Kependudukan 1672051806910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 18-06-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Dalo Kec. Dempo Tengah
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 10 Agustus 2020
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( ) ( )
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh)

2. Bin/Binti*) : H. Usia
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
:
Telah meninggal dunia pada tanggal : 27 agustus 2007
di : Pengandonan
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : Herlana

2. Bin/Binti*) : Cik Anus
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604122403600002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

10 Agustus 2020
Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
 FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ARI ANGGARA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672012404020002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 24-04-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa. Pengandonan Rt 08 Rw 03 Kel. Sealibar
Kec. Pagaralam Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : IDRIS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir : 70 th
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Kemelak Kota Baturaja

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : RUSMANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : --
Tempat dan tanggal lahir : 65 th
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat :Desa Pengandonan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 14 Agustus 2020

An. Lurah
Kasi Pemerintahan & PMK

Puspa Chandra Leka, AMKL

NIP.197704022003122006
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama Lengkap dan alias : SURDI
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 16040106126770001
4. Tempat dan tanggal lahir : Muara Cawang, 06-12-1967
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Muara Cawang Kec. Tanjung Sakti Pumu

B. Calon Istri:
1. Nama : SINAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016406720002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 24-06-1972
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa. Pengandonan Kec. Pagaralam Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 14 Agustus 2020

Calon Suami Calon Istri,

SURDI SINAR
.
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SAPRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): -
3. Tempat dan tanggal lahir : 70 th
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Desa Kemelak Kota Baturaja

B. Dengan seorang Wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : RUSMANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): --
3. Tempat dan tanggal lahir : 65 th
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Desa Pengandonan

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama : SINAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1672016406720002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 24-06-1972
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa. Pengandonan Kec. Pagaralam Utara

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama Lengkap dan alias : SURDI
2. Bin/Binti*) : Toman
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 16040106126770001
4. Tempat dan tanggal lahir : Muara Cawang, 06-12-1967
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Muara Cawang Kec. Tanjung Sakti Pumu

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 14 Agustus 2020
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( ) ( )
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Nirwana (Almh)

2. Bin/Binti*) : H. Usia
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
:
Telah meninggal dunia pada tanggal : 27 agustus 2007
di : Pengandonan
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : Herlana

2. Bin/Binti*) : Cik Anus
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604122403600002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Sakti, 24-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Gunung Kerto Kec. Tanjung Sakti Pumi

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

10 Agustus 2020
Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Nama lengkap dan alias : MARIANI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1604294107780001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Rambai Kaca, 01-07-1978
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara

9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : JANDA

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : IMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-03-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : HOLIPAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK): Jawa timur, 01-07-1967
Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 77 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 07 Oktober 2020

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : SYARIPUDIN,AM
2. Bin/Binti*) : MUHAMAD AMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1706020511770001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 05-11-1977
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara
B. Calon istri:
1. Nama lengkap dan alias : MARIANI
2. Bin/Binti*) : IMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604294107780001
4. Tempat dan tanggal lahir : Rambai Kaca, 01-07-1978
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 07 Oktober 2020

Calon Suami Calon Istri,

MUHAMAD AMIN MARIANI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : IMIN

2. Bin : MISKUM
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : Lahat, 01-03-1958
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. selibar Rt.13 Rw.05 Kel. Selibar

B. 1. Nama lengkap dan alias : HOLIPAH

2. Binti : SAYUTI
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : Jawa timur, 01-07-1967
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Ds. selibar Rt.13 Rw.05 Kel. Selibar

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : MARIANI
2. Nomor Induk Kependudukan : 1604294107780001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Rambai Kaca, 01-07-1978
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama : SYARIPUDIN,AM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1706020511770001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pengandonan, 05-11-1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 07 Oktober 2020
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( IMIN ) ( HOLIPAH )
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 400/ /SL/PGA.U/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUATA

2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
:-
Telah meninggal dunia pada tanggal: 13-03-2015
di : Ds Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1.Nama lengkap dan alias : MARIANI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1604294107780001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal lahir : Rambai Kaca, 01-07-1978
5.Kewarganegaraan : Indonseia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Petani
8.Alamat : Ds Pengandonan Rt.09 Rw. 04 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Pengandonan, 07-10-2020
Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

PENGANTAR NIKAH
Nomor:400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RELIATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : JANDA

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : DIK MAMAT
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : RISMAWATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-
-
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 02 Maret 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama : SULAIMAN
2. Bin/Binti*) : KASRIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1406030503600004
4. Tempat dan tanggal lahir : DK. Jayan, 05-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun II Sungai Medang Kec. Pangkal Kuras Kab. Pelalawan
Prov. Riau
B. Calon istri:
1. Nama : RELIATI
2. Bin/Binti*) : DIK MAMAT
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 05 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pengandonan, 02 Maret 2021

Calon Suami Calon Istri,

SULAIMAN RELIATI
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : DIK MAMAT

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

B. 1. Nama lengkap dan alias : RISMAWATI

2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama : RELIATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 04 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama : SULAIMAN
2. Nomor Induk Kependudukan : 1406030503600004
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : DK. Jayan, 05-03-1960
5. Kewarganegaraan : Indonseia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun II Sungai Medang Kec. Pangkal Kuras Kab. Pelalawan
Prov. Riau

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pengandonan 02 Maret 2021
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

( ) ( )
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : SELIBAR
KECAMATAN : PAGAR ALAM UTARA
KABUPATEN/KOTA : PAGAR ALAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 400/ /SL/PGA.U/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : AHMAD RUBANGI

2. Bin/Binti*) : SELAMAT
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672012909680001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 29-09-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ds. Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar
:-
Telah meninggal dunia pada tanggal: 14 Maret 2020
di : Ds. Selibar Rt.13 Rw. 05 Kel. Selibar
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1.Nama : RELIATI
2.Bin/Binti*) : DIK MAMAT
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK)1672015909750001
4.Tempat dan tanggal lahir : Pagaralam, 19-09-1975
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Ds. Pengandonan Rt.13 Rw. 04 Kel.Selibar
Kec. Pagaralam Utara

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Pengandonan, 02 Maret 2021

Lurah Selibar

MINARDI PORWANTO,SE
NIP. 197412282006041009

*) Coret yang tidak perlu