Dedy Erwansyah

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Model N I
KANTOR DESA / KELURAHAN : CEMPEDAK

KECAMATAN : KOTABUMI
KABUPATEN / KOTA : LAMPUNG UTARA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /66-LU/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Mentari Tirta Suci

2. Nomor Induk Kependudukan : 1803025904960002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 19-04-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Jl.Ramanuju No.115 Rt.02 Rw.05 Kel,Cempedak
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka,Duda
atau Beristri :
b. Perempuan : Perawan,Janda : Perawan
10. Nama Istri / Suami Terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : Jefri Antoni
Nomor Induk Kependudukan : 1803021911720002
Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 19 -11- 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Ramanuju No.115 Rt.02 Rw.05 Kel,Cempedak
Dengan seorang Wanita :

Nama : Mas Ayu Yuliana
Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 30-05-1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Cempedak, 30 Maret 2023
LURAH CEMPEDAK
DEDY ERWANSYAH
Nip.197612132009031001
LAMPIRAN
TENTANG
RUJUK FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Model N I

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /66-LU/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Emi Apriyani

2. Nomor Induk Kependudukan : 1803025504980002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Depok, 15-04-1998
6. Agama : Islam
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka,Duda
atau Beristri :
b. Perempuan : Perawan,Janda : Perawan
10. Nama Istri / Suami Terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : A.Efendi
Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 12 -04- 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Dengan seorang Wanita :

Nama : Misdiawati ( Alm )
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
LURAH CEMPEDAK
DEDY ERWANSYAH
Nip.197612132009031001
TENTANG
RUJUK
Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
A.1 Nama : Jefri Antoni

2. Bin : Mahpi
3. NIK : 1803021911720002
4. Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 19 -11- 1972
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
B.1.Nama : Mas Ayu Yuliana

2. Binti : APDULHAQ
3. NIK : 1803027005740001
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah Ayah dan ibu Kandung dari :

1.Nama : Mentari Tirta Suci
2.Binti : Jefri Antoni
3.NIK : 1803025904960002
6. Agama : Indonesia
Memberikan Izin kepada anak kami untuk melaksanakan pernikahan dengan :

1. Nama :Misbahulhadi P Siregar
2. Bin : M.Syabaruddin, SE
3. NIK : 1803103112960001
4. Tempat dan tanggal lahir : TB Karimun , 31-12-1996
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum /Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl.Pahlawan No.323 Rt.06 RW.02
Kel/Desa.Tanjung Aman Kec. Kotabumi Selatan
Demikian Surat izin ini kami buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
Ayah Ibu
JEFRI ANTONI MAS AYU YULIANA

TENTANG
RUJUK
Model N 4
A.1 Nama : A.Efendi

2. Bin : Nawawi ( Alm )
3. NIK : 1803021204610001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 12 -04- 1961
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
B.1.Nama : Misdiawati ( Alm )

2. Binti : Haidir ( Alm )
3. NIK :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
1.Nama : Emi Apriyani
2.Binti : A.Efendi
3.NIK : 1803025504980002
6. Agama : Islam

1. Nama :Danil Lalana
2. Bin : Dadang
3. NIK : 1803100310910006
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung , 03-10-1991
6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl.Punai Jaya No.56 Rt.01 RW.08
Kel/Desa.Tanjung Harapan Kec. Kotabumi Selatan
Demikian Surat izin ini kami buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk

Ayah Ibu
A.EFENDI MISDIAWATI ( ALM )

TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
A. Calon Istri
. 1. Nama Lengkap dan Alias : Mentari Tirta Suci

2. Binti : Jefri Antoni
3. Nomor NIK : 1803025904960002
6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl,Ramanuju No..115 Rt.02 Rw.05
Kel,Cempedak Kec.Kotabumi
B. Calon Suami
. 1. Nama Lengkap dan Alias : Misbahulhadi P Siregar

2. Bin : M.Syabaruddin, SE
3. Nomor NIK : 1803103112960001
4. Tempat dan tanggal lahir : TB Karimun , 31-12-1996
6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl.Pahlawan No.323 Rt.06 RW.02
Kel/Desa.Bumi Raya Kec.Abung Selatan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Cempedak , 30 Maret 2023
I. Calon Suami II.Calon Istri

MISBAHULHADI P SIREGAR MENTARI TIRTA SUCI

TENTANG
Model N 3
A. Calon Istri
. 1. Nama Lengkap dan Alias : Emi Apriyani

2. Binti : A.Efendi
3. Nomor NIK : 1803025504980002
6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl,Ramanuju No..05 Rt.02 Rw.05
Kel,Cempedak Kec.Kotabumi
B. Calon Suami
. 1. Nama Lengkap dan Alias : Danil Lalana

2. Bin : Dadang
3. Nomor NIK : 1803100310910006
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 03-10-1991
6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl.Punai Jaya No.56 Rt.01 RW.08
Kel/Desa.Bumi Raya Kec.Abung Selatan

Cempedak , 30 Maret 2023

I. Calon Suami II.Calon Istri
DANIL LALANA EMI APRIYANI

LAMPIRAN
TENTANG
RUJUK
Model N 2
Prihal : Permohonam kehendak Perkawinan Cempedak, Oktober 2022
Kepada Yth,
Kepala KUA Kotabumi
Di –
Te,mpat
Dengan Hormat,
Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami :
…………… dengan calon …………….
Pada hari…………..tanggal……………………………………..
Jam………..Wib bertempat di Kel……............. Kec,………..... Kota Kab,………
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari desa Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. paspoto 2x3 ,3X4 4X4 cm = 4 Lembar berlatar belakang biru
7. …………………….
8. …………………….
Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal………………………..
Yang menerima Wassalam

Kepala KUA/Penghulu Pemohon
TENTANG
Model N 3
A. Calon Suami :
. 1. Nama Lengkap dan Alias : ANDHY

2. Bin : SUPRIYATNO ( Alm )
3. Nomor NIK : 1803020911800006
4. Tempat dan tanggal lahir : KOTABUMI, 09-11-1980
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : JL.ABDUL YUSUP NO.83 RT.02
RW.01 KEL.CEMPEDAK
B. Calon Isteri
. 1. Nama Lengkap dan Alias : ASIANI

2. Binti : SOETOWO
3. Nomor NIK : 3671106009790003
4. Tempat dan tanggal lahir : MADIUN, 20-09-1979
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : KARANG ANYAR RT.01 RW.01
KEC.NEGLASARI KAB.TANGERANG
PROP. BANTEN

Cempedak , JULI 2022

I. Calon Istri II.Calon Suami
ASIANI ANDHY

TENTANGPENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN
ATAU RUJUK
Model N 4
A.1 Nama : Jasmani

2.. NIK : 1803021212580002
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Jl.Cik Udin No.163 Kel.Cempedak
B.1.Nama : Nur’aini
2. NIK : 1803024512620002
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PENSIUNAN
7. Alamat : JL.ABDUL YUSUP NO.83 RT.01 RW.01
KEL.CEMPEDAK
1.Nama : ANDHY
2.Bin : SUPRIYATNO ( Alm )
3.NIK : 1803020911800006
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : JL.ABDUL YUSUP NO.83 RT.01 RW.01
KEL.CEMPEDAK

1. Nama : ASIANI
2. Binti : SUTOYO
3. NIK : 367110600979000
4. Tempat dan tanggal lahir : MADIUN, 20-09-1979
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : KARANG ANYAR RT.01 RW.01
KEC.NEGLASARI KAB.TANGERANG
PROP. BANTEN
Demikian Surat izin ini kami buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Cempedak, Juli 2022

Ayah Ibu
SUPRIYATNO ( ALM ) SUPARNI

TENTANG
RUJUK
Model N 4
A.1 Nama : ERSAN SALEH HR

2. Bin : HARUN
3. NIK : 1803021212610002
4. Tempat dan tanggal lahir : TANJUNG KARANG, 12-12-1961
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : JL.JENDRAL SUDIRMAN RT.02 RW.04
KEL.CEMPEDAK
B.1.Nama : ROHMIYATI
2. Binti :
3. NIK : 1803026507610003
4. Tempat dan tanggal lahir : TANJUNG KARANG, 25-07-1961
6. Agama : ISLAM
KEL.CEMPEDAK

1.Nama : RULLY ANGGRAINI
2.Binti : ERSAN SALEH. HR
3.NIK : 1803024108940007
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
KEL.CEMPEDAK

1. Nama : RISKI FAHRULLAH
ERSAN SALEH HR ROHMIYATI
Kotabumi, 10 Maret 2020

Kepada Yth ;
Bapak KUA
………………………..
Di –
Tempat
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
NAMA : ABIZAR
BIN : ABU NAWAS ( ALM )
TEMPAT/TGL LAHIR : KOTABUMI, 08-12-1984
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PETANI
ALAMAT : JL.ABDUL YUSUF NO.278 RT.01 RW.01

KEL.CEMPEDAK
KEC.KOTABUMI KAB.LAMPUNG UTARA
Bahwa benar saya adalah Kakak Kandung dari ZAHARA , Dengan ini saya mohon kepada
Petugas KUA/PPN Kecamatan …………………….. untuk dapat menjadi Wali Nikah/Wali
Hakim untuk menikahkan Saudara Kandung Saya yang bernama ZAHARA Binti ABU
NAWAS ( Alm ) dengan calon suami yang bernama …………………….. Bin
…………………. Di wilayah Kec………………….. Kabupaten…………………..
Propinsi…………………...
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
atas perhatianya saya ucapka terima ksaih.
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
(ABIZAR )
LAMPIRAN
TENTANG
RUJUK FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Model N 6

SURAT PENGANTAR KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/ /66-LU/2021
A.1 Nama : Susanto

2. Bin : Karsim
3. NIK : 1803020712780009
4. Tempat dan tanggal lahir : Bekri, 07-12-1978
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Jl.Abdul Yusuf No.245 Rt.03 Rw.02
Kel.Cempedak
Telah meninggal Dunia pada Tgl : 24-10-2019

Di :Rumah Kediaman
Yang Bersangkutan adalah suami/istri *) dari :
B.1.Nama : Nurhayati
2. Bin : Saniman
3. NIK : 1803024107820124
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Abdul Yusuf No.245 Rt.03 Rw.02
Kel.Cempedak
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Cempedak, 21 Januari 2021

LURAH CEMPEDAK
SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO.SP

NIP.197411072008011006
LEMBAR DISPOSISI / CATATAN

RAHASIA PENTING RUTIN
Indek ………………………….. Kode …………………………
Perihal / Isi Ringkasan : ……………………………………………………….

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Tgl / No Surat : ………………………………………………………
Asal : ………………………………………………………
Insruksi / informasi Diteruskan Kepada :
1. Sekretaris Lurah
2. Kasi Pemerintahan
3. Kasi Pelayanan Umum
Dan Kesra
4. Kasi Pembangunan
5. ……………………….
RA
6. . .……………………..

Dedy Erwansyah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dedy Erwansyah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KANTOR DESA / KELURAHAN : CEMPEDAK

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Mentari Tirta Suci

Dengan seorang Wanita :

Cempedak, 30 Maret 2023

KANTOR DESA / KELURAHAN : CEMPEDAK

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Emi Apriyani

Dengan seorang Wanita :

Cempedak, 30 Maret 2023

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.1 Nama : Jefri Antoni

B.1.Nama : Mas Ayu Yuliana

Adalah Ayah dan ibu Kandung dari :

Memberikan Izin kepada anak kami untuk melaksanakan pernikahan dengan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.1 Nama : A.Efendi

B.1.Nama : Misdiawati ( Alm )

Memberikan Izin kepada anak kami untuk melaksanakan pernikahan dengan :

Cempedak, 30 Maret 2023

A.EFENDI MISDIAWATI ( ALM )

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

. 1. Nama Lengkap dan Alias : Mentari Tirta Suci

. 1. Nama Lengkap dan Alias : Misbahulhadi P Siregar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cempedak , 30 Maret 2023

I. Calon Suami II.Calon Istri

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

. 1. Nama Lengkap dan Alias : Emi Apriyani

. 1. Nama Lengkap dan Alias : Danil Lalana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cempedak , 30 Maret 2023

DANIL LALANA EMI APRIYANI

Prihal : Permohonam kehendak Perkawinan Cempedak, Oktober 2022

1. Surat pengantar perkawinan dari desa Kelurahan

Yang menerima Wassalam

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

. 1. Nama Lengkap dan Alias : ANDHY

. 1. Nama Lengkap dan Alias : ASIANI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cempedak , JULI 2022

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.1 Nama : Jasmani

Memberikan Izin kepada anak kami untuk melaksanakan pernikahan dengan :

Cempedak, Juli 2022

SUPRIYATNO ( ALM ) SUPARNI

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.1 Nama : ERSAN SALEH HR

Adalah Ayah dan ibu Kandung dari :