Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018 Model N1
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
OPANG
Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
………………………..
Model N2
Kepada Yth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Trucuk
di Trucuk
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : ……………………………….dengan calon isteri...........................................Pada
hari ……………tanggal ……………………jam :..............WIB bertempat di: KUA Trucuk.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………*) ………………………………*)
Model N3
B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : MARYANI
2. Binti : SODIKIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206175111760001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 11-11-1976
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp. Parung Kadongdong RT. 007 RW. 003 Desa Sirnajaya
Kecamatan Sukaraja Kab. Tasikmalaya.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.
SUMARNA MARYATI
*)
Nama terang
Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
……….,………………..20…..
Ayah Ibu
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N5
KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….
Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai
berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………...............
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Wassalam,
Kepala / Penghulu
…………………………..*)
*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N6
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah
SARWONO,S.Pd
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7
KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
dating kekantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu,
…………………………*)
*)
Nama terang