POLRI DAERAH JAWA BARAT RESOR CIANJUR

SEKTOR CIANJUR

Jl. Kp. Pasir Tangkil, Kec. Cianjur, Kab. Cianjur, Jawa Barat 43213

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : SKCK / 631 / IV /2011 / POLSEK
1. Kepolisian Sektor Cianjur dengan ini menerangkan :
Nama : Muhammad Fathir
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, September 2003
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam

Pekerjaan :-
No. KTP. : 320301150830006
Alamat : Kp.Tugu, RT.03 RW.05 Kec.Cianjur Kab.Cianjur
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini yang didasarkan pada :
a. Catatan kriminalitas yang ada
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah
c. Daftar pelaku / anggota organisasi dan atau gerakan terlarang
Maka dinyatakan sebagai berikut :
YANG BERSANGKUTAN TIDAK TERDAFTAR DALAM CATATAN KRIMINAL,
TIDAK SEDANG TERSANGKUT PERKARA PIDANA DAN TIDAK TERDAFTAR
DALAM PELAKU ATAU ANGGOTA ORGANISASI GERAKAN TERLARANG.

2. Surat keterngan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN =======================================================

3. Berlaku dari tanggal : 20 APRIL 2022

Sampai dengan tanggal : 20 DESEMBER 2027
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 08 Maret 2022

KEPALA KEPOLISIAN KANTOR CIANJUR

IBNU HIDMAT

CATATAN : AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64120258

Tidak berlaku apabila yang bersangkutan

kemudian ternyata sedang dalam proses perkara
pidana