KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TIMUR Nomor : 30 - 0257198

RESOR PENAJAM PASER UTARA
Jl. Propinsi KM. 09 Nipah-Nipah 76141

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/01081/YAN.2.3/I/2024/SAT.INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa :

This is to Certify that :
Nama : ANDI ARDIAN SAPUTRA
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : RAWA MULIA, 01 SEPTEMBER 2003
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : RAWA MULIA RT. 010 RW.-, KEL. RAWA MULIA, KEC. BABULU
Current Address KAB.PENAJAM PASER UTARA

Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA

Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 6409030109030001
Citizen Card Number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP Number
Rumus sidik jari : 9 S 1 U IIO 10
Fingerprint Formula S 1 A aIO

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue hereof by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be invoived in any criminal cases

Selama ia berada di Indonesia dari : : 01 SEPTEMBER 2003

during his/her stay in Indonesia from

Sampai dengan : 18 JANUARI 2024

Until

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohon

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk Keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose
Berlaku dari tanggal : 18 JANUARI 2024 TIDAK UNTUK KELUAR NEGERI
Valid from
NOT FOR ABROAD
Sampai dengan : 18 JULI 2004
Until
Dikeluarkan di : Penajam
Issued in
Pada tanggal : 18 Januari 2024
on
Apabila dikemudian hari
Ybs terlibat
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR PENAJAM PASER UTARA
kejahatan/pelanggaran
KEPALA SATUAN INTELKAM
SKCK ini dinyatakan
tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime/
violations. SKCK is declared
invalid
JUWADI
*) coret yang tidak perlu
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 71040345