KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT Nomor : 30 - 0257198

RESOR KARAWANG
Jl. Surotokunto No.110 Karawang 41371

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/010581/YAN.2.3/I/2024/SAT.INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa :

This is to Certify that :
Nama : RAFI ILHAM FATURRAHMAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : KARAWANG, 29 FEBRUARI 2004
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : KP. KALIOYOD RT. 002 RW. 003 DS. WANCIMEKAR KEC. KOTA BARU
Current Address KAB. KARAWANG

Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA

Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3215252902040001
Citizen Card Number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP Number
Rumus sidik jari : 9 S 1 U IIO 10
Fingerprint Formula S 1 A aIO

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue hereof by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be invoived in any criminal cases

Selama ia berada di Indonesia dari : : 29 FEBRUARI 2004

during his/her stay in Indonesia from

Sampai dengan : 26 JANUARI 2024

Until

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohon

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk Keperluan/menuju* : MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE LUAR NEGERI

For the purpose
Berlaku dari tanggal : 26 JANUARI 2024
Valid from
Sampai dengan : 26 JULI 2024
Until
Dikeluarkan di : Karawang Timur
Issued in
Pada tanggal : 26 Januari 2024
on
Apabila dikemudian hari
Ybs terlibat
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KARAWANG
kejahatan/pelanggaran
KEPALA SATUAN INTELKAM
SKCK ini dinyatakan
tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime/
violations. SKCK is declared
invalid
Agustinus Manurung, S.H.
AKP NRP 68020456
*) coret yang tidak perlu