Perihal : Itsbat Nikah (Contentius) Bandung, ………………………….

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Bandung
Di –
Tempat
Assalamu'alaikum Warokhmatullahi Wabarokatuh
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .....................................................Bin.......................
Tempat tanggal lahir : .................................... (...... tahun)
Agama : Islam
Pendidikan : ............
Pekerjaan : ............................
Tempat kediaman : Jl. ................Kelurahan .........................,Kecamatan
..........................., Kabupaten ……………………….
                  Sebagai Pemohon
Dengan ini mengajukan permohonan Itsbat NIkah melawan :
Nama : ..................................................Binti.......................
Tempat tanggal lahir : .................................... (...... tahun)
Agama : Islam
Pendidikan : ............
Pekerjaan : ............................
Tempat kediaman : Jl. ................Kelurahan .........................,Kecamatan
..........................., Kabupaten ……………………….
                  Sebagai Termohon

Dengan dasar-dasar/alasan permohonan sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal ……………….…………, Pemohon dengan Termohon
melangsungkan pernikahan menurut agama Islam di ............
……………………...........................................…..;
2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon berstatus .................
dalam usia ......tahun, dan Termohon berstatus ……............ dalam usia .....
tahun;
3. bahwa pernikahan dilangsungkan dengan wali nikah ayah
kandung/saudara/wali nasab Termohon bernama ................... yang
kemudian menyerahkan perwaliannya kepada pak ............................, imam
Desa/PPN setempat untuk menikahkan Termohon dengan Pemohon;

1
4. bahwa yang menjadi saksi dalam pernikahan Pemohon dan Termohon
bernama: pak ........................ dan pak .............................., dengan mas
kawin berupa ..................................dibayar tunai;
5. Bahwa Pemohon dengan Termohon tidak ada pertalian nasab, pertalian
kerabat semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak
ada larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan
hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;
6. Bahwa selama pernikahan ada pihak ketiga yang mengganggu gugat
pernikahan Pemohon dengan Termohon yakni dengan
alasan………………………………………………………………………………
…………………………………………….…………………………………………;
7. Bahwa antara Pemohon dengan Termohon telah tinggal bersama di
……………………………………………………………………dan telah/belum
dikaruniai keturunan.......(..............) orang anak, yang bernama :
- ……………………..Bin/Binti………………., lahir tanggal…………
- ……………………..Bin/Binti………………., lahir tanggal…………
8. Bahwa Pemohon dengan Termohon sampai saat ini tidak mendapatkan
Buku Nikah yang disebabkan ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
sementara Pemohon membutuhkan pengesahan Nikah untuk kepentingan
penerbitan Buku Nikah Pemohon dan Termohon serta pengurusan Akta
Kelahiran anak-anak Pemohon dan Termohon yang
bernama ........................................................................................................
9. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini agar dapat ditetapkan
sahnya perkawinan antara Pemohon dengan Termohon yang terjadi pada
……………………………di…………………….…………………..dan mohon
kiranya agar pernikahan para pemohon dapat dicatatkan di KUA
Kecamatan ....................................;
10. Bahwa berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang
berkenaan dengan biaya perkara maka Pemohon menyatakan bersedia
memenuhi biaya yang ditimbulkan atas perkara ini;

2
 Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Ampana Cq. Majelis Hakim memeriksa dan mengadili
perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi
sebagai berikut:
PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah pernikahan antara Pemohon ……………………………
Bin…………………… dengan Termohon ……………………………
Binti……………………. yang dilangsungkan pada tanggal …………….…
di............................................;
3. Memerintahkan Pemohon untuk mencatatkan pernikahannya di Kantor
Urusan Agama Kecamatan ..........
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

SUBSIDER:
Mohon penetapan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Warokhmatullohi Wabarokatuh.

Pemohon I, Pemohon II

…………..…….……………... ……………………………….