Bogor, 09 Desember 2022

Perihal : Permohonan Penetapan Wali Anak dan ijin Jual

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Cibinong
Di
Cibinong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini RATNA DEWI, S.H. dan YULI INDAH
NINGSIH,S.H, adalah Advokat & Konsultan Hukum pada KANTOR HUKUM
“HIRA & PARTNERS yang beralamat di Jalan Ir.H.Juanda No.171 D Bekasi
Timur, Bekasi. Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 24 November 2022
(terlampir) baik secara bersama-sama atau sendiri-sendiri bertindak untuk dan atas
nama PEMBERI KUASA, yaitu:

Nama : NANA NURAINI

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 26-06-1982
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl.Kp.Pondok Miri Rt.002 Rw.005 Ds.Rawakalong
Kec.Gunungsindur Kab.Bogor.
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3201116606820002

yang selanjutnya disebut PEMOHON.

Dalam hal ini hendak mengajukan Permohonan Perwalian terhadap tiga Orang
Anak kandung Pemohon yang bernama yaitu: SAFIRA ASSILMI, SAHILA
AFIFAH, dan YUSUF ABDUL AZIZ, dengan alasan-alasannya sebagai berikut :

1
1. Bahwa Pemohon bertempat tinggal dan berdomisili di wilayah hukum
Pengadilan Negeri Bogor dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3201116606820002 yang dikeluarkan oleh Dinas Kepududkan Dan Catatan
Sipil Kabupaten Bogor, maka sesuai yuridiksi Pengadilan Negeri Cibinong
Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan Anak ini ke Pengadilan Negeri

Cibinong. (Bukti P-1);

2. Bahwa Pemohon dan (identitas suami) adalah suami istri dan Pemohon adalah
Istri satu-satunya yang sah yang menikah pada tanggal 23 Agustus 2004
sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor 440,65,VIII,2004 yang diterbitkan
oleh Kantor Urusan Agama Bogor .(Bukti P-2);

3. Bahwa Pemohon memiliki Kartu Keluarga Nomor : 3201112912060005 yang

diterbitkan pada tanggal 15-01-2020 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kabupaten Bogor (Bukti P-3);

4. Bahwa selama menjalin ikatan perkawinan, Pemohon telah dikaruniai 3 (Tiga)

orang anak yang berturut-turut yang bernama sebagai berikut :
a. SAFIRA ASSILMI, yang lahir pada 04 Agustus 2005 sesuai Kutipan
Akta Kelahiran Nomor AL.639.1673206 yang diterbitkan tanggal 10
Januari 2020 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Bogor (Bukti P-4);
b. SAHILA AFIFAH, yang lahir pada 12 Oktober 2007 sesuai Kutipan
Akta Kelahiran Nomor AL.639.0061518 yang diterbitkan tanggal 03
Desember 2007 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bogor (Bukti P-5);
c. YUSUF ABDUL AZIZ, yang lahir pada 25 Mei 2009 sesuai Kutipan
Akta Kelahiran Nomor AL.639.0152220 yang diterbitkan tanggal 04
November 2009 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bogor (Bukti P-6);

5. Bahwa suami Pemohon H.IYUS SUGIARTO telah meninggal dunia pada

11 Mei 2020 dan telah dicatat dalam Surat Kematian Nomor
474.3/130/X/2021 yang dibuat pada 19 Oktober 2021 oleh Kantor Kepala
Desa Rawakalong, yang dicatat juga oleh Kantor kecamatan

2
 Gunungisndur Kabupaten Bogor dengan Nomor 593/63/Pem, tertanggal
24 November 2021 (Bukti P-7) .

6. Bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat dibawah tangan

tertanggal 15 oktober 2021 bermaterai cukup yang telah dilegalisasi oleh
Notaris Fema Pramanik,S.H.M.Kn dengan nomor legalisasi
06/L/KNFP/X/2021 bahwa orang tua dari Almarhum H.IYUS
SUGIARTO telah melepaskan hak mewarisnya dan menyerahkannya
kepada Pemohon dan cucu-cucunya (Bukti P-8)

7. Bahwa berdasarkan Surat Pernyataan waris yang telah dibuat tertangal 21

Oktober 2021 yang diketahui oleh Ketua Rt.002 dan Ketua Rw.005 serta
dicatat dan diregister oleh Kepala Desa Rawakalong dengan Nomor:
593/18/IX/2021 dan dicatat dan dilegalisir pula oleh Kantor Kecamatan
Gunungsindur dengan Nomor: 593/63/Pem tertanggal 24 November 2021,
yang menyatakan ahli waris dari H.IYUS SUGIARTO adalah Ny.NANA
NURAINI (selaku Isteri) dan SAFIRA ASSILMI (selaku anak
kandung/masih dibawah umur), SAHILA AFIFAH (selaku anak
kandung/masih dibawah umur), YUSUF ABDUL AZIZ (selaku anak
kandung/masih dibawah umur), (Bukti P-9).

8. Bahwa Pemohon sebagai wali pengampu dari anak-anaknya yang belum

cukup umur.

9. Pemohon mengajukan Permohonan Ijin untuk menjual Asset berupa

rumah/tanah milik suami pemohon yang bernama H.IYUS SUGIARTO
dan Permohonan Ijin untuk menjual Asset berupa rumah/tanah milik
suami pemohon yang telah dibalik nama waris yaitu NANA NURAINI,
SAFIRA ASSILMI, SAHILA AFIFAH, YUSUF ABDUL AZIZ .

10. Oleh karena itu Pemohon sudah selayaknya membantu mewakili anak-
anaknya untuk mengurus masalah keperdataan baik untuk kepentingan
yang berhubungan dengan hak dan kewajiban anak-anak Pemohon

11. Bahwa pada saat ini Pemohon sebagaimana di atas sangat memerlukan
biaya hidup dan biaya Pendidikan untuk anak-anaknya.

12. Bahwa asset-aset yang dimiliki oleh suami Pemohon sebagai berikut :

3
- Sebidang Tanah berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor
1367/Cibinong, Dengan Surat Ukur Tanggal 13-11-2019 dan Nomor
2224/Cibinong/2019 seluas 69M2 (Enampuluh Sembilan meter
persegi) terletak di Desa Cibinong, Kecamatan Gunungsindur,
Kabupaten Bogor terdaftar atas nama Haji IYUS SUGIARTO;
- Sebidang Tanah berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor
6785/Rawakalong, Dengan Surat Ukur Tanggal 24-08-2021 dan
Nomor 2225/Cibinong/2019 seluas 64M2 (Enampuluh Empat meter
persegi); di Desa Rawakalong, Kecamatan Gunungsindur, Kabupaten
Bogor terdaftar atas nama Haji IYUS SUGIARTO;
- Sebidang Tanah berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor
3991/Rawakalong, Dengan Surat Ukur Tanggal 03-03-2017 dan
Nomor 2488/Rawakalong/2017 seluas 456M2 (Empatratus Limapuluh
Enam meter persegi) terletak di Desa Rawakalong, Kecamatan
Gunungsindur, Kabupaten Bogor terdaftar atas nama NANA
NURAINI, SAFIRA ASSILMI,SAHILA AFIFAH,YUSUF ABDUL
AZIZ ;
- Maka berdasarkan atas segala apa yang terurai di atas, Pemohon
mohon dengan hormat, sudikah kiranya Ketua Pengadilan Negeri
Cibinong Cq Majelis Hakim yang memeriksa permohonan ini kiranya
berkenan segera memeriksa dan mengadili yang selanjutnya berkenan
menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :

Permohonan

1. Mengabulkan permohonan Pemohon.

2. Memberikan ijin kepada Pemohon selaku Wali Pengampu bertindak

mewakili anak-anak saya yang belum cukup umur untuk melakukan
Tindakan hukum keperdataan guna kepentingan yang berhubungan
dengan hak dan kewajiban menjual asset-asset tersebut.

3. Membebankan biaya permohonan ini menurut hukum.

4
 Subsider
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-
adilnya.

Demikian surat Permohonan ini pemohon sampaikan. Atas perhatian

Ketua Pengadilan Negeri Cibinong Cq Majelis Hakim yang memeriksa
dan mengadili. Pemohon mengucapkan banyak terima kasih..

Hormat Kami,
Pemohon

1. Ratna Dewi, S.H.

2.Yully Indah Ningsih, S.H.