SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini disebut sebagai pihak I :

Nama :
TTL :
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat :

Nama Istri :
TTL :
Pekerjaan : MNGURUS RUMAH TANGGA
Alamat :

Selanjutnya yang bersangkutan disebut pihak II :

Nama : YANTO
TTL : Nanga Bungan, 01-09-1988
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun Nanga Bungan, Desa Bunga Jaya

Nama Istri : ACUN

TTL : Mata Lunai, 01-07-1989
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Nanga Bungan, Desa Bungan Jaya, Kab. Kapuas Hulu, Kec. Putussibau
Selatan.
Selanjutnya menerangkan bahwa kedua belah pihak dalam keadaan sadar membuat kesepakatan
tentang kepemilikan hak asuh anak, dengan isi Kesepakatan sebagai berikut :
1. Menyerahkan hak asuh anak sepenuhnya kepada Tuan YANTO dan Ny. ACUN,
menjadi orang tua angkat terhitung dari kesepakatan ini dibuat.
2. Kesepakatan mengenai hal-hal yang tidak perlu disinggung ataupun diungkit setelah
proses hak asuh diserahkan, yang tertuang dalam poin-poin perjanjian.
3. Kesepakatan tentang sanksi-sanksi hukum, jika adanya pelanggaran dan berubah
komitmen baik itu dilakukan oleh pihak pertama ( I ) ataupun pihak kedua ( II ).
4. Kesepakatan yang dibuat sudah bersifat final dan tidak bisa diganggu gugat lagi oleh
pihak manapun.
 Demikian surat kesepakatan tentang kepemilikan hak asuh anak, ini kami buat dengan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun.

..................., .......................... 2021

Pihak I Pihak II

(..........................................) ( YANTO )

SAKSI-SAKSI :
Kepala Adat Desa Bungan Jaya Kepala Adat Dusun Na. Lapung

( BANE ) (...............................)

Mengetahui :
KEPALA DESA BUNGAN JAYA

( M. LA’ING )
Poin-poin perjanjian :
Dengan ini pihak I berjanji :

1. ................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................

4. ................................................................................................................................................

5. ...............................................................................................................................................

6. ................................................................................................................................................

Dengan ini pihak II berjanji :

1. ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................................

5. ................................................................................................................................................

6. ...............................................................................................................................................

Sanksi-sanksi:

PIHAK I
apabila terjadi pelanggaran ataupun berubah komitmen maka saya selaku pihak I, siap menerima
sanksi adat berupa :
1. ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
PIHAK II
Apabila terjadi pelanggaran ataupun berubah komitmen maka, saya selaku pihak ke- II siap
menerima sanksi adat berupa :

1. ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Segala bentuk perjanjian dan sanksi yang sudah tertuang dalam surat ini merupakan

kesepakatan final serta tidak bisa diganggu-gugat lagi, oleh karena itu bagi pihak-pihak yang

membuat kesepakatan dapat saling menghargai dan setia dengan apa yang telah diputuskan

bersama.
 DAFTAR HADIR
SAKSI-SAKSI
KESEPAKATAN TENTANG HAK ASUH ANAK

Hari/tanggal :
Tempat :

NO NAMA JABATAN/INSTANSI ALAMAT TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR
 SAKSI-SAKSI
KESEPAKATAN TENTANG HAK ASUH ANAK

Hari/tanggal :
Tempat :

NO NAMA JABATAN/INSTANSI ALAMAT TANDA TANGAN