Sleman, ........................................

Hal : Gugatan Cerai

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Lombok Barat
di-
Giri Menang Gerung
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurul Aini Binti Segep Tasmin A. BA
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Pekerjaan : PNS
Tempat kediaman di : Dusun Senteluk Desa Senteluk Kec. Batulayar Kab. Lobar
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat

Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya:

Nama : Marlim Bin Midasih
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat kediaman di : Dusun Senteluk Desa Senteluk Kec. Batulayar Kab. Lobar
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat.

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah
Nomor : ............................................ tanggal ....................................................(isikan data
Nomor dan Tanggal duplikat buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)

2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak bersyarat)
terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan Akta
Nikah tersebut ;

3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di

…………………………………………………….. kemudian pindah di Dusun Senteluk Desa
Senteluk Kec. Batulayar Kab. Lobar selama …. tahun … bulan dan selama 2 pernikahan
 tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan
telah di karena 3 (tiga) anak masing masing bernama :
a) Afrizal Miftahurrahman Putra lahir tanggal Mataram, 04 April 1994
b) Zulhaj Miftahurrahman Putra lahir tanggal Mataram, 23 Mei 1995
c) Juliana Putri lahir tanggal Mataram, 07 Juli 2002
Ke 3 (tiga) anak tersebut dalam asuhan saya sendiri.

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun
sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan
Tergugat mulai goyah, yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan
dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain :
 Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena Tergugat
tidak mau / malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa
memperhatikan Penggugat dan rumah tangga bersama dan ia tidak mempunyai
penghasilan tetap dan hanya dapat memberikan penghasilan setiap harinya /minggunya /
bulannya sebesar Rp. .... ,- ( ) sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga
bersama karena bagi Penggugat minimal kebutuhan setiap hari / minggu / bulan sebesar
Rp. ..... ,- ( );
 Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena Tergugat tidak
mau bekerja sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga
bersama dan untuk memenuhinya terpaksa Penggugat bekerja sendiri dan juga masih
ditanggung sepenuhnya oleh orangtua Penggugat;
 Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama ..., yakni ia telah hidup kumpul
serumah dengan perempuan tersebut di .. / antara ia dengan perempuan tersebut saling
berkirim surat cinta / antara ia dengan perempuan tersebut saling berjalan bersama;
 Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan/atau tanpa
alasan yang sah dan pulangnya sering larut malam bahkan sampai pagi atau .... hari,
ternyata ia pulang kerumah orangtuanya karena tidak betah tinggal di rumah kediaman
bersama / ia bermain judi kartu dengan teman-temannya / apabila ditanya darimana saja ia
selama itu, ia hanya menjawab dari main ke rumah teman / bahwa itu bukan urusan
Penggugat;
 Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan jauh dari tempat
kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Penggugat juga tidak betah tinggal
di rumah orangtua Tergugat karena Penggugat harus merawat dan mengurus orangtua
Penggugat dan pula rumah Tergugat sepi dari segala hal yang menyangkut kebutuhan
rumah tangganya;
 Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal tersebut
jelas terlihat sewaktu ia pulang entah darimana, dimana jalannya sempoyongan dan dari
mulutnya menyengat bau alkhohol;
 Tergugat sering cemburu buta, yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan dengan laki-
laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah;
 Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau tanpa
sepengetahuan Penggugat, yang penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah
tangga bersama dan bahkan Penggugatlah yang kemudian membayar hutang-hutang
Tergugat tersebut karena Tergugat menyuruh orang-orang yang memberi hutang kepada
Tergugat itu untuk menagihnya kepada Penggugat;
 Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya, yakni ia
lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan anaknya seperti
dalam hal membeli pakaian, membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri
atau juga membeli perabot rumah tangga yang memang termasuk dalam kebutuhan
primer;
 Tergugat melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan
lebih kurang bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......,Tergugat
dihukum pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib, sehingga
Tergugat selama menjalani hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai
seorang suami, dan atas tindakan Tergugat tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang
akan berdampak psikologis kepada Penggugat atau anak penggugat. Selama Tergugat
menjalani hukuman Penggugat bekerja keras sendiri memenuhi kebutuhan rumah
tangganya sehingga Penggugat merasa keberatan dan tertekan atas keadaan tersebut;
 Tergugat pada bulan....... tahun ....... melakukan penganiayaan yang berat kepada
Penggugat, yakni menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar, melakukan
penganiayaan dengan senjata tajam, memukul Penggugat dengan benda-benda keras
sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan harus dirawat dirumah sakit hingga
beberapa hari. Karena kejadian tersebut, Penggugat merasakan trauma yang hebat, dan
selalu ketakutan apabila bertemu dengan Tergugat, oleh karena keselamatan jiwa
Peggugat yang terancam, maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah tangga
dengan Tergugat, dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah melanggar janji
ta'lik talak yang diucapkan sesudah akad nikah, untuk itu Penggugat merasa keberatan
(tidak rela) dan bersedia membayar iwadl (pengganti);
 Tergugat sejak bulan ...... tahun ..... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat
strok/impoten (lemah syahwat) yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan,
meskipun Tergugat telah berobat baik secara medis maupun non medis Tergugat belum
menunjukkan tanda-tanda kesembuhan, sehingga selama itu Tergugat tidak mampu
menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami/ tidak dapat memberi nafkah lahir
maupun bathin kepada Penggugat sehingga Penggugat mengalami penderitaan yang
cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup melanjutkan rumah tangga dengan
Tergugat;
5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak
tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga sekarang selama kurang lebih
………..tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah
ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di
…………………………………. dan Tergugat bertempat tinggal di
………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;

6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan
rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada
harapan untuk kembali membina rumah tangga;

7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak
berhasil.

8. Bahwa atas dasar uraian diatas gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9
tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116.

9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas
Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menceraikan perkawinan Penggugat (…………………………….) dengan Tergugat
(……………………………………………);
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,

Tanda tangan tanpa materai

(………………………………………….)
Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti
nomor kelanjutannya
8. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*,
karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap
mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan
pemeliharaan Penggugat.

(jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya (primair), yakni “Menetapkan

anak yang bernama…..tgl lahir…dibawah pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat”)

FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO,

SAMA DENGAN GUGATAN DI ATAS HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI

Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan oleh
Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................ Kabupaten..............
Propinsi.................
Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis
hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.
2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. dst..
4.Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono).
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI
DAN PERMOHONAN PRODEO

TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT

1. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar dan nama
orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh: Ir.Nurlaila Binti H. Hasan
(Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat).
2. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama tersebut dengan alias.
Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti H.Hasan
3. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai.
4. Isilah agama anda.
5. Isilah pendidikan terakhir anda.
6. Isilah nama pekerjaan anda saat ini.
7. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini
lengkap dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan, kecamatan, kabupaten atau
kota. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini, maka isilah alamat suami
dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui, lalu berikan keterangan bahwa
anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (“sekarang tidak diketahui
tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”).

TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah, No. Kutipan
Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.
2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal
selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal
bersama dengan suami.
3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama masing-
masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir.
4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami.
5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak.
6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan suami.
7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah
rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah.
8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi.
9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami.
10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi
harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.
11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda, jika
anda menuntutnya.
12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma -Cuma)
ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN
Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider.
Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-
Cuma).

TANDA TANGAN
Buatlah Gugatan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi).
Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.

===SEMOGA BERMANFAAT, Amin.===