PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 4 SANDIK
Jln. Biduri Tato Sandik Kec. Batulayar Kode Post. 83355
Email : sdn4sandik@gmail.com
Homepage :https://sdn4sandik.blogspot.com, Akreditas: B (baik)

NOMOR STATISTIK SEKOLAH (NSS)

1 0 1 2 3 0 1 1 4 0 1 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 546/B.422.1/S4/BT/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 4 Sandik Kec. Batulayar Kabupaten Lombok Barat
Propinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : M. ASI HUAKBAR
Nomor Induk : 1452
NISN : 0122204092
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung, 01 Mei 2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tingkat Kelas : III (Tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : SAEFULLAH
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke salah satu SD/MI di : SD Negeri 1 Seruni Mumbul Jln. Sambelia Desa
Seruni Mumbul Kecamatan Pringgabaya Kab. Lombok Timur dengan alasan permintaan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (RAPORT) yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan di mana mestinya.

Sandik, 02 Juli 2021

Kepala SD Negeri 4 Sandik,

SULASTRI PEBRI UTAMI, S.Pd

NIP. 196902121988032002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah tersebut, mohon lembar isian dibawah ini dikirim kepada kami
dan terima kasih.

…………………………………..……… potong disini …………………………………………………….

Sudah diterima : ………………………………………….

Nama Siswa : ………………………………………….
Tanggal Diterima : ………………………………………….
Di Kelas : ………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………….

………, …………………………. 20 …
Kepala SD/MI …………………….,

………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 4 SANDIK
Jln. Biduri Tato Sandik Kec. Batulayar Kode Post. 83355
Email : sdn4sandik@gmail.com
Homepage :https://sdn4sandik.blogspot.com, Akreditas: B (baik)

NOMOR STATISTIK SEKOLAH (NSS)

1 0 1 2 3 0 1 1 4 0 1 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 547/B.422.1/S4/BT/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 4 Sandik Kec. Batulayar Kabupaten Lombok Barat
Propinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : LENY MAELINA
Nomor Induk : 1443
NISN : 0091215905
Tempat/Tgl. Lahir : Lotim, 31 Mei 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat Kelas : VI (Enam)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : SAEFULLAH
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke salah satu SD/MI di : SD Negeri 1 Seruni Mumbul Jln. Sambelia Desa
Seruni Mumbul Kecamatan Pringgabaya Kab. Lombok Timur dengan alasan permintaan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (RAPORT) yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan di mana mestinya.

Sandik, 02 Juli 2021

Kepala SD Negeri 4 Sandik,

SULASTRI PEBRI UTAMI, S.Pd

NIP. 196902121988032002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah tersebut, mohon lembar isian dibawah ini dikirim kepada kami
dan terima kasih.

…………………………………..……… potong disini …………………………………………………….

Sudah diterima : ………………………………………….

Nama Siswa : ………………………………………….
Tanggal Diterima : ………………………………………….
Di Kelas : ………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………….

………, …………………………. 20 …
Kepala SD/MI …………………….,

………………………………..
NIP.