PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 04 SANGKU
Alamat : Jl. Raya Sangku Desa Balai Peluntan Kec. Jelimpo Kab. Landak Kode pos 79357

NSS :
1 0 1 1 3 0 9 1 1 0 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/046/SD.04/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 04 Sangku , Kecamatan Jelimpo
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

Nama : KRISTIANDI SANJAYA

Induk Siswa : 801
NISN : 0104491813
Kelas : V ( Lima )
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sungai asam, Dusun Balai Peluntan, Kecamatan Jelimpo Kabupaten
Landak

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : Bodot
Pekerjaan : Swasta

Telah mengajukan pindah ke SDN 01 Rawak Hulu dengan alasan ikut orang tua / wali.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri 04 Sangku

Rakhmat Allamin, S.Pd

NIP. 19890321 201903 1 003

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP