Format S - 13 Nomor Statistik Sekolah

1 0 2 1 5 0 9 1 2 0 1 4

YAYASAN PONDOK PESANTREN

DARUL HIJRAH KELUMPANG HILIR
SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU DARUL HIJRAH
Jl. A. Yani Km.293 Rt.12/03 Ds. Tegalrejo, Kec. Kel. Hilir, Kab. Kotabaru, Kal-Sel NIS: 102360 NPSN: 30311532

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/240/SKPS/SDIT-DH/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Islam Terpadu Darul Hijrah Kecamatan
Kelumpang Hilir Kabupaten Kotabaru Propinsi Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMMAD KHASBULLOH GHONI
Tempat, Tgl. Lahir : Kotabaru, 20 Februari 2011
Nomor Induk/NISN : 00561/0119632601
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Kelas : V (Lima)

Sesuai Surat Permohonan Pindah orang tua / wali murid

Nama : Sarifudin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Tegalrejo Kec. Kelumpang hilir

Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN KARANG LIWAR

Desa / Kelurahan : Karang Liwar
Kecamatan : Kelumpang Hulu
Kabupaten / Kota : Kotabaru
Propinsi : Kalimantan Selatan

Dengan alasan Mengikuti Orang tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) anak yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali murid.

Kelumpang Hilir, 13 Juli 2021

Kepala Sekolah

Syaiful Arief, SE

Setelah anak tersebut diterima disekolah yang dituju, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim
kembali kepada kami.
----------------------------------------------------potong disini-------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ........................................................................

Status Sekolah : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Desa / Kelurahan : ........................................................................
Kecamatan : ........................................................................
Kabupaten / Kota : ........................................................................
Propinsi : ........................................................................
Diterima Tanggal : ........................................................................
Dikelas : ........................................................................

Kepala Sekolah,

.......................................
NIP. ..............................