PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin 40562 Tlp.0226941462

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/25-SD/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Hanin Muhammad Ahmad Abdoh Hasanin

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 29 Mei 2012
NIS / NISN : 192001017 / 3121831939
Kelas saat ini : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 06 RW. 01

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Mohamed Hassanein
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 06 RW. 01

Untuk pindah sekolah ke Luar Negeri, dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 10 Juni 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Siswa : ..........................

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................, .....................
Kepala Sekolah

.....................................
.....................................
................... ...................
.....................................
.....................................
(...........................................)
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali,

(...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin 40562 Tlp.0226941462

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/26-SD/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Fahira Quinnur Darmawan

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 01 Januari 2012
NIS / NISN : 212205047 / 0121198417
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cikanyere Desa Cicangkanggirang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Wawa
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cikanyere Desa Cicangkanggirang

Untuk pindah sekolah ke SDN Cicangkanggirang Desa Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta,

dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 24 Juni 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin 40562 Tlp.0226941462
 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor: 421.2/26-SD/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Saskia Apriliyani

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 23 April 2011
NIS / NISN : 212205048 / 0112093102
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Cidura Regency Tenjolaya Pasirjambu

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Dindin A. Saidin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Perum Cidura Regency Tenjolaya Pasirjambu

Untuk pindah sekolah ke SDN Tenjolaya 4 dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 24 Juni 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin 40562 Tlp.0226941462

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/26-SD/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :
 Nama : Abdulloh Hoerul Azam Al-Qodari
Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 07 September 2010
NIS / NISN : 171801001/ 0109459527
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Gunung Sanggar

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Abdul Komar
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Gunung Sanggar

Untuk pindah sekolah ke MI CImalik Desa Karanganyar dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 24 Juni 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SIRNAGALIH
Alamat : Kp. Balong Desa Bongas Kec. Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/25-SD/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Sirnagalih, Desa Bongas Kecamatan
Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Nia Kurnia

Tempat, tanggal lahir : Purwakarta, 18 Februari 2010
NISN : 0107545263
Kelas saat ini : IV (Enam)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Datar Manggu RT. 02 RW. 10
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Rahmat Sunandar
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Datar Manggu RT. 02 RW. 10

Untuk pindah sekolah ke salah satu sekolah di Kab. Purwakarta, dengan alasan mengikuti
orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 23 Juni 2022

Kepala Sekolah

ASEP SAMSUDIN, S.Pd

NIP. 196210221983051001
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin 40562 Tlp.0226941462

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/26-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Azmi Alifa

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 10 Maret 2011
NISN : 0114086076
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Suyitno
Pekerjaan : Buruh
Untuk pindah sekolah ke SD Arafah Kec. CIlilin Kab. Bandung Barat, dengan alasan
mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 12 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASIRPANJANG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/29-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Ozil Baihaqi Husein

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 13 September 2014
NISN : 3139652432
Kelas saat ini : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Wandy
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01

Untuk pindah sekolah ke SDN Joglo 05 Kelurahan Joglo Kec. Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASIRPANJANG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor: 421.2/30-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

1. Nama : Ozil Baihaqi Husein

2. Tempat, tanggal lahir : Bandung, 13 September 2014
3. Berasal dari SD : SDN Pasirpanjang
4. NISN : 3139652432
5. Nama Orang Tua/Wali : Wandy
6. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
7. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01
8. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
9. Sekolah Tujuan : SDN Joglo 05
10. Terlampir
a. Surat Keterangan Pindah/Keluar
b. Raport Asli dan Fotocopy Raport
c. Daftar Nama Peserta didik kolektif
d. Fotocopy Sertifikat Akreditasi
e. Fotocopy Ijin Operasional Sekolah (Bagi yang berasal dari swasta)
f. Surat Keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta dididk yang bersangkutan
tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib.

Agar yang berkepentingan mengetahuinya.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003

Nomor : …………………….
Tanggal : …………………….
Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bandung Barat

ASEP DENDIH, S.Pd. MM

NIP. 196611161988031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASIRPANJANG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2/31-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Ozil Baihaqi Husein

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 13 September 2014
NISN : 3139652432
Nama Orang Tua/Wali : Wandy
Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01

Nama tersebut benar sebagai Siswa SDN Pasirpanjang Kecamatan Cililin Kab. Bandung Barat
dan yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi pelanggaran tata tertib sekolah.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASIRPANJANG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/32-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Omar Muhammad Ramazhan

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 15 Agustus 2012
NISN : 0122505413
Kelas saat ini : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Wandy
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01

Untuk pindah sekolah ke SDN Meruya Selatan Kec. Kembangan Kota Madya Jakarta Barat
dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASIRPANJANG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor: 421.2/33-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

1. Nama : Omar Muhammad Ramazhan

2. Tempat, tanggal lahir : Bandung, 15 Agustus 2012
3. Berasal dari SD : SDN Pasirpanjang
4. NISN : 0122505413
5. Nama Orang Tua/Wali : Wandy
6. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
7. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01
8. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
9. Sekolah Tujuan : SDN Meruya Selatan 03
10. Terlampir
a. Surat Keterangan Pindah/Keluar
b. Raport Asli dan Fotocopy Raport
c. Daftar Nama Peserta didik kolektif
d. Fotocopy Sertifikat Akreditasi
e. Fotocopy Ijin Operasional Sekolah (Bagi yang berasal dari swasta)
f. Surat Keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta dididk yang bersangkutan
tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib.

Agar yang berkepentingan mengetahuinya.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003

Nomor : …………………….
Tanggal : …………………….
Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bandung Barat

ASEP DENDIH, S.Pd. MM

NIP. 196611161988031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASIRPANJANG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2/34-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Omar Muhammad Ramazhan

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 15 Agustus 2012
NISN : 0122505413
Nama Orang Tua/Wali : Wandy
Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Pasirpanjang RT. 05 RW. 01

Nama tersebut benar sebagai Siswa SDN Pasirpanjang Kecamatan Cililin Kab. Bandung Barat
dan yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi pelanggaran tata tertib sekolah.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/32-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Siti Bida Awalu Sabilih

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 24 Juli 2014
NISN : 3141323957
Kelas saat ini : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Ahmad Kusaeri
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Untuk pindah sekolah ke SDN Pasirdadali Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat dengan
alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2/33-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Siti Bida Awalu Sabilih

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 24 Juli 2014
NISN : 3141323957
Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Kusaeri
Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Nama tersebut benar sebagai Siswa SDN 3 Rancapanggung Kecamatan Cililin Kab. Bandung
Barat dan yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi pelanggaran tata tertib sekolah.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/34-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Abdul Manan Atoya Ayujirona

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 03 Juni 2012
NISN : 3128652844
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Ahmad Kusaeri
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Untuk pindah sekolah ke SDN Pasirdadali Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat dengan
alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2/35-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Abdul Manan Atoya Ayujirona

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 03 Juni 2012
NISN : 3128652844
Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Kusaeri
Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Nama tersebut benar sebagai Siswa SDN 3 Rancapanggung Kecamatan Cililin Kab. Bandung
Barat dan yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi pelanggaran tata tertib sekolah.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/36-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Abdul Wahab Aenal Yakin

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 06 Pebruari 2011
NISN : 0119448485
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Ahmad Kusaeri
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Untuk pindah sekolah ke SDN Pasirdadali Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat dengan
alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa rancapanggung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat 40562

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2/37-SD/ VII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 3 Rancapanggung, Desa
Rancapanggung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Abdul Wahab Aenal Yakin

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 06 Pebruari 2011
NISN : 0119448485
Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Kusaeri
Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Nurasman RT. 02 RW. 03

Nama tersebut benar sebagai Siswa SDN 3 Rancapanggung Kecamatan Cililin Kab. Bandung
Barat dan yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi pelanggaran tata tertib sekolah.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003