PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN TOROH
SEKOLAH DASAR NEGERI 6 DEPOK
Alamat : Dusun Jetis Desa Depok Kecamatan Toroh

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 6 Depok, Desa Depok Kecamatan
Toroh Kabupaten Grobogan, menerangkan bahwa siswa :

Nama : ENGEL AULIA PUTRI

Tempat, tanggal lahir : Kota Bekasi,24 September 2011
NIS / NISN : 1158 / 0115163897
Kelas saat ini : V ( Lima )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BOGOR II, RT 3 / RW 6 Pusaka Rakyat, Taruma Jaya, Bekasi

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut
dibawah ini :
Nama : Setya Aji
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BOGOR II, RT 3 / RW 6 Pusaka Rakyat, Taruma Jaya, Bekasi

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Yaperti, dengan alasan Keinginan Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Depok, 12 Juli 2022

Kepala Sekolah

DARMADI,S.Pd
NIP. 19640425 199312 1 001
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ..........................

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................... ................... ..................................... ................, .....................
..................................... Kepala Sekolah
.....................................
.....................................
(...........................................)
NIP. .....................................

Orang Tua/Wali,

(...........................................)