KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik:

KELUAR
Sebab-sebab keluar Tanda tangan Kepala Sekolah, Stempel
Tanggal Kelas Yang ditinggalkan atau atas permintaan Sekolah, dan Tanda Tangan
(Tertulis) Orangtua/Wali

.........................,.....................................
Kepala Sekolah,

Nip.

Orang Tua/Wali

.........................,.....................................
Kepala Sekolah,

Nip.

Orang Tua/Wali

.........................,.....................................
Kepala Sekolah,

Nip.
Orang Tua/Wali
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 097350 KP.PARBUTARAN
KEC. BOSAR MALIGAS – KAB.SIMALUNGUN ( 21183 )

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :421.2/975/VII/SD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Sekolah Dasar Negeri 097350 KP.Parbutaran,
Kecamatan Bosar Maligas Kabupaten Simalungun Provinsi Sumatera Utara menerangkan bahwa,

Nama : AROON SABARUDDIN SIHOTANG

Nomor Induk Siswa / NISN : 1954/0117119189
Tempat,Tgl.Lahir : Medan, 14 Maret 2011
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Simpang Pete, Nagori Sei Torop Kec.Bosar Maligas

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid

Nama : AHOD MINU ZR SIHOTANG, ST

Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri 064984 Jln.Kapten Muslim Kel.Helvetia Timur – Kec.Medan
Helvetia Kota Medan dengan alasan Ikut Orang tua pindah domisili. Dan bersama ini turut kami
sertakan Buku Raport Siswa yang bersangkutan.

Simpang Pete,..................2020
KEPALA SDN 097350 KP PARBUTARAN

SALMIAH SINAGA, S.Pd

Nip.196307271986042002

Setelah anak diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap dikirm kembali kepada kami.
NSS:
Nama Sekolah :........................................................................................................
Status Sekolah :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................
Desa :........................................................................................................
Kecamatan :........................................................................................................
Kabupaten :........................................................................................................
Nama Siswa :........................................................................................................
Diterima di kelas :........................................................................................................
Diterima tanggal :........................................................................................................
..........................,.......................................
Kepala Sekolah

....................................
NIP.