SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

( SMP )

Nama Peserta Didik

AHMAD SYAWALUDDIN FIRDAUS

NISN / NIS
0091166141 / 4374

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AHMAD SYAWALUDDIN

FIRDAUS 2. Nomor Induk/NISN : 4374 /
0091166141
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 12 Oktober 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : DSN. GENUKWATU
9. Nomor Telepon Rumah : 085808960076
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SDI AL-AKBAR
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUDIRMAN
b. Ibu : NUR ITAWATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : PNS/TNI/Polri
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

AJENG ROSYWITA NURANIY

NISN / NIS
0096943171 / 4375

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AJENG ROSYWITA NURANIY

2. Nomor Induk/NISN : 4375 / 0096943171
3. Tempat ,Tanggal Lahir : mojokerto, 24 Oktober 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : sidorejo
9. Nomor Telepon Rumah : 0881036354893
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SDS MUHAMMADIYAH NGORO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MURA'I
b. Ibu : juma'iyah
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa : SRI WULAN ENDANG HIDAYATIN
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ARZREL REVALDI ANANTA

NISN / NIS
3103976700 / 4376

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ARZREL REVALDI

ANANTA 2. Nomor Induk/NISN : 4376
/ 3103976700
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 29 April 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : TALU NONGKO DS. JOLOTUNDO
9. Nomor Telepon Rumah : 081220873972
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MI SABILURROSYAD
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUJAPAR
b. Ibu : GINING
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Sudah Meninggal
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa : FUAD EFENDI
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

DANISH AULIA FIKRI

NISN / NIS
3099963060 / 4377

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DANISH AULIA

FIKRI 2. Nomor Induk/NISN :
4377 / 3099963060
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mojokerto, 10 April 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Perumahan Bumi Jabon Estate Blok B-11
9. Nomor Telepon Rumah : 0895326441532
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD PLUS MUHAMMADIYAH BRAWIJAYA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Nur Abadi
b. Ibu : Ervina Hari Prayityaningtyas
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Lainnya
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

DESTYA QUEENTANIA

NISN / NIS
0093207064 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DESTYA QUEENTANIA

2. Nomor Induk/NISN : - / 0093207064
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEDIRI, 05 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Perum OMA Green Park Jetis
9. Nomor Telepon Rumah : 081299088994
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD MUHAMMADIYAH 10
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Abdul Mukid
b. Ibu : Istinah
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

FAREL RIZKI ARTANTO

NISN / NIS
3109132375 / 4378

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAREL RIZKI ARTANTO

2. Nomor Induk/NISN : 4378 / 3109132375
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SURABAYA, 27 Januari 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : GRIYA PERMATA MERI B-2 / 04 RT 03 RW 05
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MIS ISMAILIYAH PARADIGMA BARU
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ARIES TANTO
b. Ibu : YUNIARTI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

LATISYA ALIFYA

NISN / NIS
0092629549 / 4379

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : LATISYA ALIFYA

2. Nomor Induk/NISN : 4379 / 0092629549
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SURABAYA, 10 November 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : GUBENG JAYA 9/20-B
9. Nomor Telepon Rumah : 089638261832
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI GUBENG I 204
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : YUDO WARNO KASIDIN
b. Ibu : HENNY WIJAYANTI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

LEONY CAHYANINGDYAH

NISN / NIS
0098914242 / 4380

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : LEONY

CAHYANINGDYAH 2. Nomor Induk/NISN :
4380 / 0098914242
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mojokerto, 08 Agustus 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Kweden Kulon
9. Nomor Telepon Rumah : 085733145811
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD MUHAMMADIYAH PLUS
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Kirnadi
b. Ibu : Kasning Ismawati
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

LITUHAYU TSABITAH INDRANINGTYAS

NISN / NIS
0092652207 / 4381

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : LITUHAYU TSABITAH

INDRANINGTYAS 2. Nomor Induk/NISN : 4381 / 0092652207
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pasuruan, 27 Juni 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Perum Mutiara Garden C4-122
9. Nomor Telepon Rumah : 081233110542
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD MUHAMMADIYAH PLUS
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Indra Wiajaya
b. Ibu : Acik Bawaningtyas Ratri Yulianti Suci
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : PNS/TNI/Polri
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

MUHAMMAD FATIHUL IHSAN

NISN / NIS
3104084541 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD FATIHUL IHSAN

2. Nomor Induk/NISN : - / 3104084541
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 27 September 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Dsn Tangunan
9. Nomor Telepon Rumah : 085648785436
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 12 Oktober 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Arif Efendi
b. Ibu : Siti Maisaroh
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 12 Oktober 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

MUHAMMAD KHALIK ADRIAN PRATAMA

NISN / NIS
0098402689 / 4382

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD KHALIK ADRIAN

PRATAMA 2. Nomor Induk/NISN : 4382 / 0098402689
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Nganjuk, 07 April 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Mii Baru II / 1
9. Nomor Telepon Rumah : 081217400686
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI WATES 1
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Gudianto
b. Ibu : CHINTIA NOVIE ADRIATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa : Heri Sujanto
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Pensiunan

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

NAURA ASSIFA ARINI

NISN / NIS
3098166249 / 4388

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAURA ASSIFA ARINI

2. Nomor Induk/NISN : 4388 / 3098166249
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 13 September 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DSN PRABON
9. Nomor Telepon Rumah : 081553145960
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MI NURUL HUDA 2
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 06 September 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MASARI
b. Ibu : NI' MATUZ ZUHRO
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 06 September 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

SITI KHUSNUL KHOTIMAH

NISN / NIS
0098347614 / 4383

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI KHUSNUL

KHOTIMAH 2. Nomor Induk/NISN :
4383 / 0098347614
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jombang, 30 Mei 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : -
9. Nomor Telepon Rumah : 085755327479
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI JAGALAN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Mei Styowati
b. Ibu : MEI SETIYOWATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

UNTUNG SEPTIAN ROHMATDONI

NISN / NIS
0092727395 / 4384

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : UNTUNG SEPTIAN ROHMATDONI

2. Nomor Induk/NISN : 4384 / 0092727395
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mojokerto, 06 September 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Karangasem
9. Nomor Telepon Rumah : 081230288009
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : UPT SD NEGERI 153 GRESIK
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : TOTOT SUMADI
b. Ibu : Suprapti
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Sudah Meninggal
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : FUAD EFENDI
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wirausaha

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

XAVIER AGATHA PRASETYA

NISN / NIS
3079828063 / 4385

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : XAVIER AGATHA PRASETYA

2. Nomor Induk/NISN : 4385 / 3079828063
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 14 November 2007
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : SOOKO IIGANG EMPU KATWA RT 04 RW 02
9. Nomor Telepon Rumah : 085855022102
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 26 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : IMAM SOEROSO
b. Ibu : TETTY BRIGIF TIENNARNI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Lainnya
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 26 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ZAHRA ALLIYAH PUTRI WIDIANTI

NISN / NIS
0087440329 / 4386

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH 1 KOTA MOJOKERTO

NPSN : 20534787

NIS/NSS/NDS : 204056401009

Alamat Sekolah : Kalimati III No. 1

Kelurahan / Desa : Jagalan

Kecamatan : Kec. Kranggan

Kota/Kabupaten : Kota Mojokerto

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://www.smpmuh1kotamojokerto.sch.id E-

mail : smpmuhikotamojokerto@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZAHRA ALLIYAH PUTRI

WIDIANTI 2. Nomor Induk/NISN : 4386 /
0087440329
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SURABAYA, 25 Maret 2008
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : GRIYA JETIS PERMAI
9. Nomor Telepon Rumah : 0881036271084
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SDN JETIS 1
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : BAGUS WIDIANTO
b. Ibu : SRI WAHYU DATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

NUR FURQON NASHRULLAH

NIP.
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.