Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SMA Siswa

    Diunggah oleh

    Wike Soprianti
    19 tayangan175 halaman
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa bernama Abil Zabillah yang baru saja diterima di SMAN Surulangun. Terdapat informasi tentang nama lengkap, NISN, tempat dan tanggal lahir, agama, sekolah asal, dan data orang tua.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Pelengkap Kls X4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa bernama Abil Zabillah yang baru saja diterima di SMAN Surulangun. Terdapat informasi tentang nama lengkap, NISN, tempat dan tanggal lahir, agama, sekolah asal, dan data orang tua.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    19 tayangan175 halaman

    SMA Siswa

    Diunggah oleh

    Wike Soprianti
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa bernama Abil Zabillah yang baru saja diterima di SMAN Surulangun. Terdapat informasi tentang nama lengkap, NISN, tempat dan tanggal lahir, agama, sekolah asal, dan data orang tua.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 175

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ABIL ZABILLAH

    NISN / NIS
    0072344209 / 6134

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ABIL ZABILLAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6134 / 0072344209
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Surulangun, 18 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jalan Jenderal Sudirman
    9. Nomor Telepon Rumah : 085384015126
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mustam
    b. Ibu : Parha
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Sudah Meninggal
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AFDHAL HIDAYATULLAH

    NISN / NIS
    0076376587 / 6135

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AFDHAL HIDAYATULLAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6135 / 0076376587
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Ps. Surulangun, 16 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Sukomoro
    9. Nomor Telepon Rumah : 085788039521
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Abdillah Faqih
    b. Ibu : Lusi Irawan
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AFRIA CINTA ULANDARI

    NISN / NIS
    0065189834 / 6136

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AFRIA CINTA ULANDARI


    2. Nomor Induk/NISN : 6136 / 0065189834
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Surulangun Rawas, 20 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Pasar Surulangun
    9. Nomor Telepon Rumah : 082186857346
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Zakaria
    b. Ibu : Martika
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AULIA

    NISN / NIS
    0072993673 / 6137

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AULIA


    2. Nomor Induk/NISN : 6137 / 0072993673
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk Kemang, 13 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085769024443
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Wasir
    b. Ibu : Rusning
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AYATULLAH IKHSAN AL-FARIZI

    NISN / NIS
    0078099420 / 6138

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AYATULLAH IKHSAN AL-FARIZI


    2. Nomor Induk/NISN : 6138 / 0078099420
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk LInggau, 01 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Remban
    9. Nomor Telepon Rumah : 085377991654
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Baijuri
    b. Ibu : Yusnidar
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Sudah Meninggal
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    BILQIS AWALIYAH ZANZIBAR

    NISN / NIS
    0087478753 / 6139

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : BILQIS AWALIYAH ZANZIBAR


    2. Nomor Induk/NISN : 6139 / 0087478753
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lesung Batu Muda, 14 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lesung Batu Muda
    9. Nomor Telepon Rumah : 081278504931
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hengki Zanzibar, ST
    b. Ibu : Zulfika
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DECHA ROMEZAH

    NISN / NIS
    0073090499 / 6140

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DECHA ROMEZAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6140 / 0073090499
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : REMBAN, 02 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : DARO PUTIH
    9. Nomor Telepon Rumah : 085802782514
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI REMBAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : A. SALIM
    b. Ibu : FATMAWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FAHRI ALI

    NISN / NIS
    0088430423 / 6141

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAHRI ALI


    2. Nomor Induk/NISN : 6141 / 0088430423
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lesung Batu, 26 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lesung Batu
    9. Nomor Telepon Rumah : 085266902282
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Masyhur
    b. Ibu : Ida Royani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FEBRIYANTO

    NISN / NIS
    0071655943 / 6142

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FEBRIYANTO


    2. Nomor Induk/NISN : 6142 / 0071655943
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Sungai Kijang, 07 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jln. Sungai Kijang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085809704152
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SUNGAI JAUH
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUPANGAT
    b. Ibu : Paisah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FINNI MEDLI APIONIKA

    NISN / NIS
    0081804926 / 6143

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FINNI MEDLI APIONIKA


    2. Nomor Induk/NISN : 6143 / 0081804926
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Batam, 20 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085758345106
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Fitron
    b. Ibu : Yeyen Febriani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HELMARIANA

    NISN / NIS
    0075647233 / 6144

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HELMARIANA


    2. Nomor Induk/NISN : 6144 / 0075647233
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk Kemang, 30 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 082181783082
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ismed, S.Pd.I
    b. Ibu : Robiah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HIKMAH CHELSEA LAVIOSA

    NISN / NIS
    0071507128 / 6145

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HIKMAH CHELSEA LAVIOSA


    2. Nomor Induk/NISN : 6145 / 0071507128
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk LInggau, 04 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 5
    8. Alamat Peserta Didik : Pasar Surulangun
    9. Nomor Telepon Rumah : 085769014175
    10. Sekolah Asal : MTss Tazakka
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Anwar Kholik
    b. Ibu : Mariana
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HILDA RAHMA

    NISN / NIS
    0079680691 / 6146

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HILDA RAHMA


    2. Nomor Induk/NISN : 6146 / 0079680691
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Ps.Surulangun, 17 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Jenderal Sudirman
    9. Nomor Telepon Rumah : 085788016406
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ahmad Riduan
    b. Ibu : Eka Susanti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    IKA HERPIZA

    NISN / NIS
    0076643999 / 6147

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : IKA HERPIZA


    2. Nomor Induk/NISN : 6147 / 0076643999
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pulau Kidak, 11 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Pulau Kidak
    9. Nomor Telepon Rumah : 081807827465
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI PULAU KIDAK
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Izhar
    b. Ibu : Kartilawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ILLIYIN PUTRI RANITA

    NISN / NIS
    0072668266 / 6148

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ILLIYIN PUTRI RANITA


    2. Nomor Induk/NISN : 6148 / 0072668266
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Ps. Surulangun Musi Rawas, 19 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : KEL. PS. SURULANGUN
    9. Nomor Telepon Rumah : 081373422224
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ABDUL RONI
    b. Ibu : NURPARITA ASTUTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    INDRI MAHALIA PUTRI

    NISN / NIS
    0088212663 / 6149

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : INDRI MAHALIA PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 6149 / 0088212663
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk LInggau, 01 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Remban
    9. Nomor Telepon Rumah : 081274170104
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Juharman
    b. Ibu : Rohani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KALPIN

    NISN / NIS
    0067710920 / 6150

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KALPIN


    2. Nomor Induk/NISN : 6150 / 0067710920
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lesung Batu, 10 Desember 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lesung Batu
    9. Nomor Telepon Rumah : 085839370058
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sopian
    b. Ibu : Aisah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KARIN JULIA

    NISN / NIS
    0078856172 / 6151

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KARIN JULIA


    2. Nomor Induk/NISN : 6151 / 0078856172
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lesung Batu, 16 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lesung Batu
    9. Nomor Telepon Rumah : 082286745464
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Bambang Irawan
    b. Ibu : Suwaibatul Islamiyah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LAURA RAMADHANI

    NISN / NIS
    0075389656 / 6152

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LAURA RAMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : 6152 / 0075389656
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk Kemang, 17 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085368614999
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Andi Saputra
    b. Ibu : Aziza
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LIA WAROKA

    NISN / NIS
    0072088235 / 6153

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LIA WAROKA


    2. Nomor Induk/NISN : 6153 / 0072088235
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Ps. Surulangun, 08 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Sudirman
    9. Nomor Telepon Rumah : 085709041148
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : YASID
    b. Ibu : Marwati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    M. ROBIYANSAH

    NISN / NIS
    0082821485 / 6154

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : M. ROBIYANSAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6154 / 0082821485
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Sungai Baung, 07 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Sungai Baung
    9. Nomor Telepon Rumah : 081272848241
    10. Sekolah Asal : MTss Al-Manshuriah
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : M. Jamel
    b. Ibu : Rusmidah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD RIZKY

    NISN / NIS
    0085962562 / 6155

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD RIZKY


    2. Nomor Induk/NISN : 6155 / 0085962562
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : REMBAN, 19 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : DARO PUTIH
    9. Nomor Telepon Rumah : 085709002388
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI REMBAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Wiwik Abidin
    b. Ibu : NURASIA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NATASYA AULIA

    NISN / NIS
    0086391437 / 6156

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NATASYA AULIA


    2. Nomor Induk/NISN : 6156 / 0086391437
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Batam, 12 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lesung Batu Muda
    9. Nomor Telepon Rumah : 081270707879
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Feri Irpan
    b. Ibu : Yurlinda
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NERRA

    NISN / NIS
    0071199914 / 6157

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NERRA


    2. Nomor Induk/NISN : 6157 / 0071199914
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pasar Surulangun, 30 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Pasar Surulangun
    9. Nomor Telepon Rumah : 081271517243
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sonsaimun
    b. Ibu : Ratna Dewi
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PIDIA

    NISN / NIS
    0073201848 / 6158

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PIDIA


    2. Nomor Induk/NISN : 6158 / 0073201848
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk Kemang, 17 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085783669720
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ahmad Auri
    b. Ibu : Epi Susanti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    QOULAN SADIDAH

    NISN / NIS
    0085947687 / 6159

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : QOULAN SADIDAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6159 / 0085947687
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : PS. Surulangun, 04 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kopral Ismail
    9. Nomor Telepon Rumah : 085709561691
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Afrizal
    b. Ibu : Ida Afrilina
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RAHMA AMELIA

    NISN / NIS
    0079704870 / 6160

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RAHMA AMELIA


    2. Nomor Induk/NISN : 6160 / 0079704870
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk Kemang, 02 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085709576849
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : A. Rapik
    b. Ibu : Hasima
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RENO FIRMANSYAH

    NISN / NIS
    0074989326 / 6161

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RENO FIRMANSYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6161 / 0074989326
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Sungai baung, 11 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.Depati kurus
    9. Nomor Telepon Rumah : 082223982798
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hermanto
    b. Ibu : Siti Zainab
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIZKY NUZUILLAH

    NISN / NIS
    0085446451 / 6162

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIZKY NUZUILLAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6162 / 0085446451
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : PS.SURULANGUN, 23 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : DUSUN 2 SUKOMORO
    9. Nomor Telepon Rumah : 082386956458
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI SURULANGUN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ZUKARNAIN
    b. Ibu : NURBAITI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ROSA

    NISN / NIS
    3081670192 / 6163

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ROSA


    2. Nomor Induk/NISN : 6163 / 3081670192
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lubuk Kemang, 25 Oktober 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lubuk Kemang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085839703182
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sarsili
    b. Ibu : Rolina
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    TIWI PEBRI YANTI

    NISN / NIS
    0088457772 / 6164

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : TIWI PEBRI YANTI


    2. Nomor Induk/NISN : 6164 / 0088457772
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lesung Batu Muda, 07 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Lesung Batu Muda
    9. Nomor Telepon Rumah : 081271864642
    10. Sekolah Asal : MTsN 1 Muratara
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Amri
    b. Ibu : Riyenti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    WINDA SARI

    NISN / NIS
    0073352839 / 6165

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : WINDA SARI


    2. Nomor Induk/NISN : 6165 / 0073352839
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LUBUK LINGGAU, 12 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : jl. lintas
    9. Nomor Telepon Rumah : 085839702197
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI REMBAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tugio
    b. Ibu : Ratna
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    YOLANDA YUSISTRI

    NISN / NIS
    0071092912 / 6166

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : YOLANDA YUSISTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 6166 / 0071092912
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : REMBAN, 03 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : DARO PUTIH
    9. Nomor Telepon Rumah : 083169922540
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI REMBAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ABDUL MUIS
    b. Ibu : RUSMILAWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZAHROTUS SITA

    NISN / NIS
    0079679713 / 6167

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZAHROTUS SITA


    2. Nomor Induk/NISN : 6167 / 0079679713
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Sungai Baung, 07 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Sungai Baung
    9. Nomor Telepon Rumah : 081344833885
    10. Sekolah Asal : MTss Al-Manshuriah
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ahmad Fikri
    b. Ibu : Siti Zubaidah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZEFRI VATRIO

    NISN / NIS
    0073293066 / 6168

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN SURULANGUN


    NPSN : 10643904

    NIS/NSS/NDS : 301110604500

    Alamat Sekolah : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 06


    Kelurahan / Desa : Kel. Pasar Surulangun

    Kecamatan : Kec. Rawas Ulu

    Kota/Kabupaten : Kab. Musi Rawas Utara

    Provinsi : Prov. Sumatera Selatan

    Website : http://www.smansurulangun.sch.id

    E-mail : smanegerisurulangun@ymail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZEFRI VATRIO


    2. Nomor Induk/NISN : 6168 / 0073293066
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LESUNG BATU, 28 April 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : jl. lintas
    9. Nomor Telepon Rumah : 085783131016
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI REMBAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Alkozazi
    b. Ibu : FAUZIAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Surulangun, 14 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Muhamad Ali Gunawan, S.Pd, M.Pd


    NIP. 198510082010011010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai