Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pelengkap Kls XC

    Diunggah oleh

    Muhammad Ibrahim
    24 tayangan160 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    24 tayangan160 halaman

    Pelengkap Kls XC

    Diunggah oleh

    Muhammad Ibrahim

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 160

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AHMAT HAKIKI

    NISN / NIS
    0056650911 / 1046

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AHMAT HAKIKI


    2. Nomor Induk/NISN : 1046 / 0056650911
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : PROBOLINGGO, 02 November 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : SEGARAN AGUNG
    9. Nomor Telepon Rumah : 081249390795
    10. Sekolah Asal : SMPN 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 12 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hariyanto
    b. Ibu : HOSLIYE
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 12 Juli 2021


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALFAN TRI AGUSTIAN

    NISN / NIS
    0083766032 / 1236

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALFAN TRI AGUSTIAN


    2. Nomor Induk/NISN : 1236 / 0083766032
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 28 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Paras
    9. Nomor Telepon Rumah : 081333091809
    10. Sekolah Asal : Mts Miftahul Ulum
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 09 November 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sapari
    b. Ibu : Astina
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 09 November 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANA NAILUL KAROMAH

    NISN / NIS
    0068732544 / 1148

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANA NAILUL KAROMAH


    2. Nomor Induk/NISN : 1148 / 0068732544
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 15 November 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Krajan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081615611403
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Nitun
    b. Ibu : Agus Suhartini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CAHYA DAMA D

    NISN / NIS
    0067481466 / 1153

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CAHYA DAMA D


    2. Nomor Induk/NISN : 1153 / 0067481466
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 12 Agustus 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Betok
    9. Nomor Telepon Rumah : 082228999302
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Muhedi
    b. Ibu : Usmawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa : Misdi
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DEVI ERVINA SAFITRI

    NISN / NIS
    0073843504 / 1154

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DEVI ERVINA SAFITRI


    2. Nomor Induk/NISN : 1154 / 0073843504
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 27 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Paleran I
    9. Nomor Telepon Rumah : 085697716088
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Rasidi
    b. Ibu : Siti Maryam
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DIAN WULAN EKAWATI

    NISN / NIS
    0042268363 / 1232

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIAN WULAN EKAWATI


    2. Nomor Induk/NISN : 1232 / 0042268363
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 12 Juli 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Betok RT 18 / RW 05
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : MTS Miftahul Huda
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mistari
    b. Ibu : Lince Trisnawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DONI HINDRIAWAN

    NISN / NIS
    0089022993 / 1156

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DONI HINDRIAWAN


    2. Nomor Induk/NISN : 1156 / 0089022993
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 15 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Blimbingan
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP ISLAM HASANUDDIN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sun Haji Handoko
    b. Ibu : Sumasri
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EKO WAHYUDI

    NISN / NIS
    0064489849 / 1157

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EKO WAHYUDI


    2. Nomor Induk/NISN : 1157 / 0064489849
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 08 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Paras RT 001 / RW 004
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : MTs-SA RAUDLATUL MUTAALLIMIN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Agustus 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sanah
    b. Ibu : Sana
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Agustus 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FADHULLAH KHOIRUL UMAM

    NISN / NIS
    0079152678 / 1161

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FADHULLAH KHOIRUL UMAM


    2. Nomor Induk/NISN : 1161 / 0079152678
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 17 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : dsn tancak
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP Islam Sabilul hasan
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Misto
    b. Ibu : sulaiha
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FADLI ALAYK HIKAM SHOFARY

    NISN / NIS
    0088948376 / 1162

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FADLI ALAYK HIKAM SHOFARY


    2. Nomor Induk/NISN : 1162 / 0088948376
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 08 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.wisata Ranuagung
    9. Nomor Telepon Rumah : 085728476669
    10. Sekolah Asal : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hosen
    b. Ibu : Sumartinah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FI'I YULIANTO

    NISN / NIS
    0052898462 / 1166

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FI'I YULIANTO


    2. Nomor Induk/NISN : 1166 / 0052898462
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 06 November 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Andungbiru
    9. Nomor Telepon Rumah : 081234752786
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 3 TIRIS SATU ATAP
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BUNAYAN
    b. Ibu : Buami
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    INAYATUL HOIRIAH

    NISN / NIS
    0061498080 / 1174

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : INAYATUL HOIRIAH


    2. Nomor Induk/NISN : 1174 / 0061498080
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 28 Februari 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Krajan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081235041751
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Samsul Arifin
    b. Ibu : Agustiningsih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Lainnya
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : ZAINUL MASHUDI
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KHOIRUL UMAMI

    NISN / NIS
    0066516425 / 1178

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHOIRUL UMAMI


    2. Nomor Induk/NISN : 1178 / 0066516425
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pasuruan, 01 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl Almahera 10 No 23
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : MTS SA RAUDLATUL MUTAALLIMIN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Imam Subekhi
    b. Ibu : Fatimah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LAILATUL MUSAWAMAH

    NISN / NIS
    0066138657 / 1179

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LAILATUL MUSAWAMAH


    2. Nomor Induk/NISN : 1179 / 0066138657
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 25 Desember 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Gudang
    9. Nomor Telepon Rumah : 082140497704
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Al Arip
    b. Ibu : Suhartini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LEKSA OKTAVIA

    NISN / NIS
    0076933270 / 1180

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LEKSA OKTAVIA


    2. Nomor Induk/NISN : 1180 / 0076933270
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 22 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Nangkaan RT 007 RW 005
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP DARUL ULUM ANDUNGSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ASMAD
    b. Ibu : Sabiya
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LENI JUECASARI

    NISN / NIS
    0073300071 / 1181

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LENI JUECASARI


    2. Nomor Induk/NISN : 1181 / 0073300071
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 04 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Krajan
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Lenon Hudayanah
    b. Ibu : Sri Wahyuningsih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    M. WAHYU ILAHI

    NISN / NIS
    0086150987 / 1188

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : M. WAHYU ILAHI


    2. Nomor Induk/NISN : 1188 / 0086150987
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 08 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Jegung
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sanur Al lilik
    b. Ibu : Tumi
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    M.ROBY AINUR ROHMAN

    NISN / NIS
    0062921433 / 1093

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : M.ROBY AINUR ROHMAN


    2. Nomor Induk/NISN : 1093 / 0062921433
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolimggo, 25 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Komalang
    9. Nomor Telepon Rumah : 081249390773
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 12 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Aswari
    b. Ibu : SITI SOFIYAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 12 Juli 2021


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOH. SOFYAN FARIQ

    NISN / NIS
    0073743247 / 1201

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOH. SOFYAN FARIQ


    2. Nomor Induk/NISN : 1201 / 0073743247
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 24 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jalan segaran
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Bebun
    b. Ibu : Endang Lestari
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOH. WILDAN FIRMANSYAH

    NISN / NIS
    0075702583 / 1202

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOH. WILDAN FIRMANSYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 1202 / 0075702583
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 14 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Tancak
    9. Nomor Telepon Rumah : 081250770631
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Nito
    b. Ibu : Siti Maryam
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOH. ZAINUL ARIFIN

    NISN / NIS
    0076124932 / 1203

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOH. ZAINUL ARIFIN


    2. Nomor Induk/NISN : 1203 / 0076124932
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 07 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Lawang Kedaton
    9. Nomor Telepon Rumah : 081271970470
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 3 TIRIS SATU ATAP
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : HODDIN
    b. Ibu : Heni
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOHAMMAD AQIL

    NISN / NIS
    0064101311 / 1204

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD AQIL


    2. Nomor Induk/NISN : 1204 / 0064101311
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 15 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Krajan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085735793899
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sulaiman
    b. Ibu : Ningsi
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOHAMMAD ERLANGGA ANDIKA SARI

    NISN / NIS
    0073884832 / 1205

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD ERLANGGA ANDIKA SARI


    2. Nomor Induk/NISN : 1205 / 0073884832
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MALANG, 30 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL.SAPTORENGGO
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 3 TIRIS SATU ATAP
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : EDY UTAMA SARI
    b. Ibu : SITI AMINAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Lainnya
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa : ESSAM
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUH. ALDI

    NISN / NIS
    0077018864 / 1206

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUH. ALDI


    2. Nomor Induk/NISN : 1206 / 0077018864
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 02 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Taman
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Susilo
    b. Ibu : Solehati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD DANI

    NISN / NIS
    0071694235 / 1207

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD DANI


    2. Nomor Induk/NISN : 1207 / 0071694235
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 04 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Klakah
    9. Nomor Telepon Rumah : 081252323196
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 3 TIRIS SATU ATAP
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tarji
    b. Ibu : Dina
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Sudah Meninggal
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD YUSUF

    NISN / NIS
    0063822430 / 1208

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD YUSUF


    2. Nomor Induk/NISN : 1208 / 0063822430
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 21 Maret 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Taman
    9. Nomor Telepon Rumah : 083854775579
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Muhammad Holil
    b. Ibu : Wiwik
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIDWAN

    NISN / NIS
    0073647840 / 1212

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIDWAN


    2. Nomor Induk/NISN : 1212 / 0073647840
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 17 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jegung
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP MUHAMMAD SHODIQ
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Anam
    b. Ibu : Surani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ROBI ARDIANZAH

    NISN / NIS
    0062317861 / 1213

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ROBI ARDIANZAH


    2. Nomor Induk/NISN : 1213 / 0062317861
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 12 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Komalang
    9. Nomor Telepon Rumah : 085834653925
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sumu
    b. Ibu : Solehati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SAINAL ABIDIN

    NISN / NIS
    0076796419 / 1215

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SAINAL ABIDIN


    2. Nomor Induk/NISN : 1215 / 0076796419
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 28 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Tlogoargo/dusun kluangan
    9. Nomor Telepon Rumah : 082232731198
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 TIRIS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Samsudin
    b. Ibu : Musrofa
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SOLIHIN

    NISN / NIS
    0067556872 / 1233

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SOLIHIN


    2. Nomor Induk/NISN : 1233 / 0067556872
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 02 Juli 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Manggis
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : SMP ISLAM HASANUDDIN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Adi
    b. Ibu : Em
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VIKA CAHYATI

    NISN / NIS
    0061633289 / 1225

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VIKA CAHYATI


    2. Nomor Induk/NISN : 1225 / 0061633289
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 25 Agustus 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Jegung RT 006 / RW 003
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal : MTS SA BAITURROHMAN SALAK
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ruyan
    b. Ibu : Nariye
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    WASESA TRIYUDO PINASTI

    NISN / NIS
    0079082035 / 1227

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 TIRIS


    NPSN : 20548655

    NIS/NSS/NDS : 301052021033

    Alamat Sekolah : Desa Ranuagung


    Kelurahan / Desa : Ranuagung

    Kecamatan : Kec. Tiris

    Kota/Kabupaten : Kab. Probolinggo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1tiris.sch.co.id

    E-mail : smansa.tiris@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : WASESA TRIYUDO PINASTI


    2. Nomor Induk/NISN : 1227 / 0079082035
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Probolinggo, 26 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Desa Bago Kidul
    9. Nomor Telepon Rumah : 081329394301
    10. Sekolah Asal : SMP AL-IRSYAD
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 18 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Dodik Fatchurahman
    b. Ibu : Yusrifah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Sudah Meninggal
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Probolinggo, 18 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Heru Paryono, M.Pd


    NIP. 197106081994101001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai