Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF 20231 R X7 Pelengkap Kls X7

    Diunggah oleh

    keynan3107
    12 tayangan180 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan180 halaman

    PDF 20231 R X7 Pelengkap Kls X7

    Diunggah oleh

    keynan3107

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 180

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ADITYA BUDI PRATAMA

    NISN / NIS
    0089100729 / 7489

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ADITYA BUDI PRATAMA


    2. Nomor Induk/NISN : 7489 / 0089100729
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 05 Agustus 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : -
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSS AL HUDA KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : SUNARI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AGA AISHA SYAFANNY

    NISN / NIS
    0083598700 / 7491

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AGA AISHA SYAFANNY


    2. Nomor Induk/NISN : 7491 / 0083598700
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 15 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : NGAWEN
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895320537722
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : CUCUK GUNAWAN
    b. Ibu : NANING SUPOMO
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALFIN PUTRA UTAMA

    NISN / NIS
    0084045054 / 7501

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALFIN PUTRA UTAMA


    2. Nomor Induk/NISN : 7501 / 0084045054
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 25 November 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : jln talokwohmojo
    9. Nomor Telepon Rumah : 081225554288
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 4 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : JUPRI
    b. Ibu : MUTRIKAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALVIN FAKHRI ALFARISZI

    NISN / NIS
    0084559304 / 7512

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALVIN FAKHRI ALFARISZI


    2. Nomor Induk/NISN : 7512 / 0084559304
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 14 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Balong
    9. Nomor Telepon Rumah : 08882620375
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sugiharto
    b. Ibu : ENDANG MURNIATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALYA DWI REZKIANI

    NISN / NIS
    0082064152 / 7514

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALYA DWI REZKIANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7514 / 0082064152
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 28 Agustus 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Klokah
    9. Nomor Telepon Rumah : 088238661546
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sumarno
    b. Ibu : Kamini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AQUILLA SEPTI RAMADHANI

    NISN / NIS
    0085355768 / 7525

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AQUILLA SEPTI RAMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7525 / 0085355768
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Grobogan, 30 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Nonang (Ponpes Subulus Salam Kp.
    Domenggalan Demak)
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSS NAHDLATUL ULAMA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Muslimin
    b. Ibu : Pujiatin
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AYU MAHARANI FAUZIAH

    NISN / NIS
    0096169357 / 7535

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AYU MAHARANI FAUZIAH


    2. Nomor Induk/NISN : 7535 / 0096169357
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 02 Maret 2009
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Klumpit
    9. Nomor Telepon Rumah : 085291885733
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : HENDRO WIYONO
    b. Ibu : SRI HARTINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CHECA KURNIAWAN

    NISN / NIS
    0075203590 / 7551

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CHECA KURNIAWAN


    2. Nomor Induk/NISN : 7551 / 0075203590
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 20 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : jln talokwohmojo
    9. Nomor Telepon Rumah : 081229794481
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 4 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : sariyono
    b. Ibu : HENI INDRIYANI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DESI DWI ANDRIANI

    NISN / NIS
    0073716318 / 7558

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DESI DWI ANDRIANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7558 / 0073716318
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 25 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : TALOKWOHMOJO
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSS SULTAN AGUNG NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUCIPTO
    b. Ibu : SITI YASIRAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DEVIN NAOLA KHAIRUNNISA

    NISN / NIS
    0073279272 / 7562

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DEVIN NAOLA KHAIRUNNISA


    2. Nomor Induk/NISN : 7562 / 0073279272
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : KLATEN, 03 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : TEGALREJO
    9. Nomor Telepon Rumah : 082141371120
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUPARNO
    b. Ibu : FADLILAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DINDA IKA SEPTIANA

    NISN / NIS
    0081673272 / 7572

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DINDA IKA SEPTIANA


    2. Nomor Induk/NISN : 7572 / 0081673272
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : blora, 15 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Klokah
    9. Nomor Telepon Rumah : 082135378369
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 3 KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sumijan
    b. Ibu : Jumining
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EKA SRI WININGSIH

    NISN / NIS
    0084666621 / 7582

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EKA SRI WININGSIH


    2. Nomor Induk/NISN : 7582 / 0084666621
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 26 Oktober 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : -
    9. Nomor Telepon Rumah : 081327217737
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sujono
    b. Ibu : Suliyati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FADLILAH FAJAR ADI PRATAMA

    NISN / NIS
    0083214522 / 7587

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FADLILAH FAJAR ADI PRATAMA


    2. Nomor Induk/NISN : 7587 / 0083214522
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 31 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Sukolilo
    9. Nomor Telepon Rumah : 085760880654
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sugiharto
    b. Ibu : Erisa Candra Apreliyani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FATIMATUZ ZAHRO

    NISN / NIS
    0098633436 / 7589

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FATIMATUZ ZAHRO


    2. Nomor Induk/NISN : 7589 / 0098633436
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 19 Mei 2009
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Serut
    9. Nomor Telepon Rumah : 085226865699
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Yadi
    b. Ibu : Siti Puciah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    INDRIANI

    NISN / NIS
    0087670062 / 7610

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : INDRIANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7610 / 0087670062
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 21 Desember 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Ngetrep
    9. Nomor Telepon Rumah : 085225079939
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sunarto
    b. Ibu : Rusmini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JIHAN FIDROTUL UMMAH

    NISN / NIS
    0082603767 / 7618

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIHAN FIDROTUL UMMAH


    2. Nomor Induk/NISN : 7618 / 0082603767
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 15 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Ngumbul
    9. Nomor Telepon Rumah : 088225289524
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : MARWI
    b. Ibu : RUBIYATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KARTIKA WAHYU RAMADHANI

    NISN / NIS
    0086853671 / 7627

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KARTIKA WAHYU RAMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7627 / 0086853671
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 20 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : PUNGGURSUGIH
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSS SULTAN AGUNG NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SAPTONO
    b. Ibu : LASMI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KEYNAN ADRIANO SAPUTRA

    NISN / NIS
    0087643922 / 7631

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KEYNAN ADRIANO SAPUTRA


    2. Nomor Induk/NISN : 7631 / 0087643922
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Surakarta, 31 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Todanan
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895615964545
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Trio Adi Saputra
    b. Ibu : Nia Damayanti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KHOIRUNNISA

    NISN / NIS
    0081137328 / 7633

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHOIRUNNISA


    2. Nomor Induk/NISN : 7633 / 0081137328
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 27 November 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Klokah
    9. Nomor Telepon Rumah : 085216969124
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mardi
    b. Ibu : Nurdiana
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KUSMIATI

    NISN / NIS
    0085380200 / 7638

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KUSMIATI


    2. Nomor Induk/NISN : 7638 / 0085380200
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 05 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kajengan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085267985337
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Ramini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MARISSA ENGGAL NUR SAFITRI

    NISN / NIS
    0083467521 / 7649

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MARISSA ENGGAL NUR SAFITRI


    2. Nomor Induk/NISN : 7649 / 0083467521
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 26 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Ngebring
    9. Nomor Telepon Rumah : 081327346338
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Kisyono
    b. Ibu : Musrikah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOCHAMMAD ILHAM MAULANA

    NISN / NIS
    0081011067 / 7657

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOCHAMMAD ILHAM MAULANA


    2. Nomor Induk/NISN : 7657 / 0081011067
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 06 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : jln kedungsatriyan
    9. Nomor Telepon Rumah : 082338153683
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 4 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : NYAMIN
    b. Ibu : PARTINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOHAMMAD LABIBUL UDAY

    NISN / NIS
    0088534018 / 7661

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD LABIBUL UDAY


    2. Nomor Induk/NISN : 7661 / 0088534018
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 23 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jalan Raya Ngawen Blora
    9. Nomor Telepon Rumah : 081229007629
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Kaerul Amirin
    b. Ibu : Widiya Kristiyanti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD NUR WAHID

    NISN / NIS
    0083457345 / 7673

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD NUR WAHID


    2. Nomor Induk/NISN : 7673 / 0083457345
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 24 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Krocok
    9. Nomor Telepon Rumah : 081227429590
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 JAPAH
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Jumadi
    b. Ibu : Maryam
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NAILIS SA'ADA

    NISN / NIS
    0085759706 / 7685

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAILIS SA'ADA


    2. Nomor Induk/NISN : 7685 / 0085759706
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 18 Agustus 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : NGAWEN
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895605600908
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ZUBAIDI
    b. Ibu : SITI UMROTIN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NOUVAL SARROF

    NISN / NIS
    0087595712 / 7697

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NOUVAL SARROF


    2. Nomor Induk/NISN : 7697 / 0087595712
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAKARTA, 20 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : jln kendayaan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085225758415
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 4 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : MUHAMMAD BUKARI
    b. Ibu : SUKARMILAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NOVITA DIAH WASKITARINI

    NISN / NIS
    0071385616 / 7701

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NOVITA DIAH WASKITARINI


    2. Nomor Induk/NISN : 7701 / 0071385616
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 27 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : CENDANA
    9. Nomor Telepon Rumah : 081291048354
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP ISLAM IBNU HAJARSMP ISLAM IBNU HAJAR
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : MARSONO
    b. Ibu : SITI RAHAYU
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    OCHA CAHAYA FEBRIANI

    NISN / NIS
    0086006189 / 7708

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : OCHA CAHAYA FEBRIANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7708 / 0086006189
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 14 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Ngampel
    9. Nomor Telepon Rumah : 085817408025
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 3 KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Masrokhan
    b. Ibu : JIYARTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RAHMATIKA NIKMA JALILA

    NISN / NIS
    0086597928 / 7722

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RAHMATIKA NIKMA JALILA


    2. Nomor Induk/NISN : 7722 / 0086597928
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 16 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : -
    9. Nomor Telepon Rumah : 085225964565
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 BANJAREJO
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Dayat
    b. Ibu : ANIS ROSIDAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RENDY RAHMAT SETYAWAN

    NISN / NIS
    0089424672 / 7730

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RENDY RAHMAT SETYAWAN


    2. Nomor Induk/NISN : 7730 / 0089424672
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Blora, 17 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kedungmulyo
    9. Nomor Telepon Rumah : 088225411857
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 TODANAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Taryono
    b. Ibu : Suntari
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RISMA AYU FEBRIANA

    NISN / NIS
    0085411934 / 7737

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RISMA AYU FEBRIANA


    2. Nomor Induk/NISN : 7737 / 0085411934
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 14 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : PAJELERAN
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSS SULTAN AGUNG NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sunarto
    b. Ibu : SAMINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SALMA AULIA ZAHRA CAHYANI

    NISN / NIS
    0081164792 / 7744

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SALMA AULIA ZAHRA CAHYANI


    2. Nomor Induk/NISN : 7744 / 0081164792
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 07 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL. NGAWEN - KUNDURAN
    9. Nomor Telepon Rumah : 083127971224
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DAMAN
    b. Ibu : SITI KOTIJAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI DIYAH AYU ANGGRAENI

    NISN / NIS
    3084586316 / 7767

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI DIYAH AYU ANGGRAENI


    2. Nomor Induk/NISN : 7767 / 3084586316
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 10 Oktober 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : lainnya
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : -
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSS AL HUDA KUNDURAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : SATRIYATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI MUYASSAROH

    NISN / NIS
    0081893460 / 7774

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI MUYASSAROH


    2. Nomor Induk/NISN : 7774 / 0081893460
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 24 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : jln kedungsatriyan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081327190719
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 4 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : PARMAN
    b. Ibu : SUNARTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    TEDDY NURDIANSYAH

    NISN / NIS
    0091150215 / 7789

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : TEDDY NURDIANSYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 7789 / 0091150215
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : PACITAN, 06 Januari 2009
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : jln kedungsatriyan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081226134282
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 4 NGAWENSMP NEGERI 4 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : PARMIN
    b. Ibu : NURHAYATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    UMI NIHAYA

    NISN / NIS
    0085350533 / 7792

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 NGAWEN


    NPSN : 20314882

    NIS/NSS/NDS : 201301612028

    Alamat Sekolah : JL. RAYA BLORA-PURWODADI KM 17


    Kelurahan / Desa : Trembulrejo

    Kecamatan : Kec. Ngawen

    Kota/Kabupaten : Kab. Blora

    Provinsi : Prov. Jawa Tengah

    Website : http://sma1ngawen.sch.id

    E-mail : smangawen@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : UMI NIHAYA


    2. Nomor Induk/NISN : 7792 / 0085350533
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BLORA, 17 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : SEMAWUR
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895615957050
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 NGAWEN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUWADI
    b. Ibu : HARWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Blora, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Muhammad Bisri Arifin, S.Pd


    NIP. 197410232006041006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai