Anda di halaman 1dari 200

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

( SMP )

Nama Peserta Didik


AGUS RAKA PRATAMA WISNAWA

NISN / NIS
0106063060 / 1008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AGUS RAKA PRATAMA WISNAWA


2. Nomor Induk/NISN : 1008 / 0106063060
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Klungkung, 08 Mei 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Nuansa Bukit
9. Nomor Telepon Rumah : 085237481809
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Ngurah Gede Adnyana Putra
b. Ibu : Ni Ketut Utami Ningsih
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


ANDHIKA DEWANTA SAMUDRA

NISN / NIS
0105152664 / 1009

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANDHIKA DEWANTA SAMUDRA


2. Nomor Induk/NISN : 1009 / 0105152664
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 10 Mei 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Uluwatu Gg. Bougenvile No. 3
9. Nomor Telepon Rumah : 082147150553
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Dika
b. Ibu : Anita Susilowati
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


BAGUS PRATAMA PUTRA

NISN / NIS
0084359002 / 1010

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : BAGUS PRATAMA PUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1010 / 0084359002
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mangupura, 14 Juni 2008
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Segara Madu
9. Nomor Telepon Rumah : 089660917625
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Tatang Budiman
b. Ibu : Siti Hajar
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


CHESSA PRAMESWARI NIDANDI

NISN / NIS
0101378027 / 1011

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : CHESSA PRAMESWARI NIDANDI


2. Nomor Induk/NISN : 1011 / 0101378027
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Badung, 30 Januari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. segara madu no.5 Lingk. Pasek Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 081238943606
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Decharis Widhi Prastha
b. Ibu : Merlyn Isabella Elysyabeth
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


DIMAS HABIB SHOLIKHAN

NISN / NIS
0114580890 / 1012

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIMAS HABIB SHOLIKHAN


2. Nomor Induk/NISN : 1012 / 0114580890
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jember, 12 Februari 2011
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Kedonganan, Gg. DukuhIX. Segara Madu
9. Nomor Telepon Rumah : 081547582249
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sujaini Imron
b. Ibu : Ni Nyoman Sutini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wirausaha
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


DIMAS SAPUTRA

NISN / NIS
0107013334 / 1013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIMAS SAPUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1013 / 0107013334
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jember, 27 Januari 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Segara Madu Gg. Kecubung
9. Nomor Telepon Rumah : 081558850048
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Marjuk
b. Ibu : Siti Fatimah
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Nelayan
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


EDWIN NOFRIAN

NISN / NIS
0084861265 / 1014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : EDWIN NOFRIAN


2. Nomor Induk/NISN : 1014 / 0084861265
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 30 November 2008
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kubu Anyar
9. Nomor Telepon Rumah : 0881037124311
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Wakidi
b. Ibu : Ida Ani Zumaroh
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


FADIL UMASUKI

NISN / NIS
0091799941 / 1015

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : FADIL UMASUKI


2. Nomor Induk/NISN : 1015 / 0091799941
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SUMENEP, 25 Oktober 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Tambak Sari III/42
9. Nomor Telepon Rumah : 081959956389
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MARZUKI
b. Ibu : RAIYAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I GEDE MICHEL ADI SUPUTRA

NISN / NIS
0108119608 / 1016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I GEDE MICHEL ADI SUPUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1016 / 0108119608
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mangupura, 30 April 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Taman Sari Gg. Dahlia No. 7
9. Nomor Telepon Rumah : 081338733120
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Nyoman Agus Adi
b. Ibu : Putu Eva Kurnia Dewi
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I KADEK BAYU DHARMA PRADITYA

NISN / NIS
0104473918 / 1017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I KADEK BAYU DHARMA PRADITYA


2. Nomor Induk/NISN : 1017 / 0104473918
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Taman Sari, 03 Januari 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pudak Sari Gg II No. 7
9. Nomor Telepon Rumah : 085858364299
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Gede Mari Yadnya
b. Ibu : Ni Ketut Sukarini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I KADEK DARMA ADINATA

NISN / NIS
0091558940 / 1018

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I KADEK DARMA ADINATA


2. Nomor Induk/NISN : 1018 / 0091558940
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jimbaran, 27 November 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Telaga Ayu IV No.5 Lingk. Pasek Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 087860917737
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Karsa
b. Ibu : Ni Nyoman Srianti
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I KETUT ANDIKA SAPUTRA

NISN / NIS
0094523324 / 1019

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I KETUT ANDIKA SAPUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1019 / 0094523324
3. Tempat ,Tanggal Lahir : DENPASAR, 01 November 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Toya Ning
9. Nomor Telepon Rumah : 081907545140
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I NYOMAN BAGI
b. Ibu : NI NYOMAN SARWINI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I KETUT ARIA WIDNYANA SAPUTRA

NISN / NIS
0091593463 / 1020

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I KETUT ARIA WIDNYANA SAPUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1020 / 0091593463
3. Tempat ,Tanggal Lahir : DENPASAR, 11 November 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 081999283528
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I NYOMAN SUDIRTA
b. Ibu : NI MADE SURI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa : I GEDE SUARDIKA
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Karyawan Swasta

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I KOMANG WIDI HANDIKA

NISN / NIS
0097748970 / 1021

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I KOMANG WIDI HANDIKA


2. Nomor Induk/NISN : 1021 / 0097748970
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mangupura, 03 Oktober 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Uluwatu No.56
9. Nomor Telepon Rumah : 089678701429
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Widiarta
b. Ibu : Ni Made Sri Darmini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I PUTU BAGUS KEVIN ADITYA PRAYANA

NISN / NIS
0103431051 / 1022

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I PUTU BAGUS KEVIN ADITYA PRAYANA


2. Nomor Induk/NISN : 1022 / 0103431051
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Badung, 24 Juni 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Segara Wangi No.4 Lingk. Kerthayasa Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 087764321117
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Anggra Primayana
b. Ibu : Eti Dwipayani
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


I PUTU GERRY PEBRIAWAN

NISN / NIS
0109967602 / 1023

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : I PUTU GERRY PEBRIAWAN


2. Nomor Induk/NISN : 1023 / 0109967602
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Badung, 08 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jln. Pundak Sari No. 45 Lingk. Ketapang Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 081233588609
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Sunarsa
b. Ibu : Misyana
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Pedagang Kecil
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


INTAN GUMALASARI

NISN / NIS
0093001062 / 1024

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : INTAN GUMALASARI


2. Nomor Induk/NISN : 1024 / 0093001062
3. Tempat ,Tanggal Lahir : DANENG, 31 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : PETASIKAN II
9. Nomor Telepon Rumah : 08980588395
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SAMSUDIN
b. Ibu : SUKINI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


JOHAN AFFANDIY

NISN / NIS
0089252143 / 1025

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : JOHAN AFFANDIY


2. Nomor Induk/NISN : 1025 / 0089252143
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jember, 17 November 2008
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 085239124280
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Achmad Yusdiyanto
b. Ibu : Putri Dwi Silaningsih
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


KADEK ARYA SANDI

NISN / NIS
0091610137 / 1026

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KADEK ARYA SANDI


2. Nomor Induk/NISN : 1026 / 0091610137
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Ringdikit, 19 Juli 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Uluwatu No. 77
9. Nomor Telepon Rumah : 083115782274
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Arya
b. Ibu : Ni Luh Dwi Astuti
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


KADEK BINTANG KEYZA JUNIARI

NISN / NIS
0102832331 / 1027

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KADEK BINTANG KEYZA JUNIARI


2. Nomor Induk/NISN : 1027 / 0102832331
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 13 Juni 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Taman Sari No.9
9. Nomor Telepon Rumah : 087861812317
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Swastika
b. Ibu : Ni Kadek Swastini Nareswari
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


KADEK INTAN LESTARI

NISN / NIS
0103151609 / 1028

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KADEK INTAN LESTARI


2. Nomor Induk/NISN : 1028 / 0103151609
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Panji Anom, 17 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jln. By Pass Ngurah Rai, Gg. Karang Sari
9. Nomor Telepon Rumah : 081999393211
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Rata
b. Ibu : Ketut Widiasih
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


KADEK PUTRA RADITYA

NISN / NIS
0107435834 / 1029

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KADEK PUTRA RADITYA


2. Nomor Induk/NISN : 1029 / 0107435834
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Singaraja, 30 Mei 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Segara Madu Gg. Ratna IIIA No 3
9. Nomor Telepon Rumah : 081353784021
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Putu Merta Sanjaya
b. Ibu : Wayan Suarni
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


KOMANG ANGGA ADI PUTRA

NISN / NIS
0105075082 / 1030

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KOMANG ANGGA ADI PUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1030 / 0105075082
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kalianget, 20 Januari 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Batur Sari Gang Garuda No. 16
9. Nomor Telepon Rumah : 083114539426
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Nyoman Arya Putra Nadi
b. Ibu : Nyoman Nariani
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


KOMANG KISNANTA CHANDRA TRIANA PUTRA

NISN / NIS
0103962423 / 1031

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KOMANG KISNANTA CHANDRA TRIANA PUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1031 / 0103962423
3. Tempat ,Tanggal Lahir : DENPASAR, 28 April 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : JL. BY PASS NGRH RAI / 32, LINGK TEGAL
JIMBARAN
9. Nomor Telepon Rumah : 081239322445
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I WAYAN WIDANA, SE
b. Ibu : KADEK NOVINA KUSHARSANI PENDIT
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


LUH PUTU EKA MAHARANI

NISN / NIS
0102916815 / 1032

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : LUH PUTU EKA MAHARANI


2. Nomor Induk/NISN : 1032 / 0102916815
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Badung, 26 April 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kampus Unud - Perum Bali Arum
9. Nomor Telepon Rumah : 087863363277
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Gede Sumardana
b. Ibu : Ni Nyoman Puri Lastriani
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


M. BAYHAQI RIO FIANDI

NISN / NIS
0091512979 / 1033

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : M. BAYHAQI RIO FIANDI


2. Nomor Induk/NISN : 1033 / 0091512979
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pasuruan, 20 Oktober 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Uluwatu
9. Nomor Telepon Rumah : 085739542715
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : M. Masudi
b. Ibu : Isti Kharoh
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


MD. DEVA ANDIKA DWIWARDANA

NISN / NIS
0097805485 / 1034

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MD. DEVA ANDIKA DWIWARDANA


2. Nomor Induk/NISN : 1034 / 0097805485
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 03 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pulau Galang Gg. Maju / 7
9. Nomor Telepon Rumah : 089669032281
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 6 PEDUNGAN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Adnyana
b. Ibu : Ketut Alit Harmaeni
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 01 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI KADEK ARDELIA WIJAYANTI PUTRI

NISN / NIS
0105259752 / 1035

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI KADEK ARDELIA WIJAYANTI PUTRI


2. Nomor Induk/NISN : 1035 / 0105259752
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MANGUPURA, 22 Maret 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : JL. RAYA KUTA NO. 35 LINGKUNGAN PENGABETAN
9. Nomor Telepon Rumah : 082236641521
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD No. 4 Jimbaran
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I NYOMAN SUWIYASA
b. Ibu : NI WAYAN HENDRAYANI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 01 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI KADEK VIONA CANDRAWATI

NISN / NIS
0108779345 / 1036

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI KADEK VIONA CANDRAWATI


2. Nomor Induk/NISN : 1036 / 0108779345
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kedonganan, Badung, 04 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Jl. By Pass Ngurah Rai Gg Kerang Sari No. 1
9. Nomor Telepon Rumah : 089602671656
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Nyoman Setoparsa
b. Ibu : Ni Made Senoasih
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Nelayan
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI KOMANG BULAN KENCANA WATI

NISN / NIS
0103810184 / 1037

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI KOMANG BULAN KENCANA WATI


2. Nomor Induk/NISN : 1037 / 0103810184
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mangupura, 07 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pudak Sari 71 Lingk. Ketapang Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 081337959078
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Agus Widi
b. Ibu : Ni Luh Putu Emy Pradnyanawati
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wirausaha
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI KOMANG TRISNA MIRAYANTI PUTRI

NISN / NIS
0095177315 / 1038

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI KOMANG TRISNA MIRAYANTI PUTRI


2. Nomor Induk/NISN : 1038 / 0095177315
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kuta, Badung, 26 Agustus 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Uluwatu Gang Soka No. 2B
9. Nomor Telepon Rumah : 087758287138
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Merta
b. Ibu : Ni Komang Baktiadi
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI LUH KOMANG GITHA CANTIKA PRAMESWARI DHARMAPUTRA

NISN / NIS
0107161629 / 1039

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI LUH KOMANG GITHA CANTIKA PRAMESWARI DHARMAPUTRA
2. Nomor Induk/NISN : 1039 / 0107161629
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 22 Maret 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Bhuana Kubu Gg. Cempaka 2A Br/Link. Sari Buana
9. Nomor Telepon Rumah : 087755710906
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Agus Wiweka Dharmaputra
b. Ibu : Dewi Riny Ambarwulan
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa : I Ketut Tantra
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : PNS/TNI/Polri

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI LUH PUTRI MELIANI

NISN / NIS
0102730399 / 1040

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI LUH PUTRI MELIANI


2. Nomor Induk/NISN : 1040 / 0102730399
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mangupura, 14 Mei 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Link. Anyar Gede Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah : 089524651931
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Parkayasa
b. Ibu : I Gusti Made Sri Januartini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI PUTU ARIKA AMANDA PUTRI

NISN / NIS
0094264604 / 1041

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI PUTU ARIKA AMANDA PUTRI


2. Nomor Induk/NISN : 1041 / 0094264604
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kuta, Badung, 21 November 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pasir Putih Gg. Cemara 4
9. Nomor Telepon Rumah : 085738533993
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Agus Aditya Putra
b. Ibu : Ni Nyoman Ariasih
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI PUTU GHESYA WILANDARI

NISN / NIS
0108201296 / 1042

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI PUTU GHESYA WILANDARI


2. Nomor Induk/NISN : 1042 / 0108201296
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 02 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl, Bukit Permai - Jimbaran
9. Nomor Telepon Rumah : 085238432983
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Sumiarta
b. Ibu : Ni Komang Yuli
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI PUTU VIDA SAVITA WEDA SWARRY

NISN / NIS
0099955982 / 1043

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI PUTU VIDA SAVITA WEDA SWARRY


2. Nomor Induk/NISN : 1043 / 0099955982
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MANGUPURA, 01 November 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : JL. SANGGAR AGUNG NO. 1, LINGK. PANTAI SARI
9. Nomor Telepon Rumah : 085792698646
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I MADE WEDA
b. Ibu : NI LUH VISKA FEBRIDA WAHYUNINGSIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


NI PUTU VIERA APRILIA

NISN / NIS
0103297432 / 1044

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NI PUTU VIERA APRILIA


2. Nomor Induk/NISN : 1044 / 0103297432
3. Tempat ,Tanggal Lahir : DENPASAR, 04 April 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Segara Wangi Gg 3 No.5
9. Nomor Telepon Rumah : 08981754765
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : I MADE WARTANA
b. Ibu : NI LUH WARTI PARTINI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


PRISHELYA ALIKA CAHAYA PUTRI

NISN / NIS
3102325819 / 1045

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : PRISHELYA ALIKA CAHAYA PUTRI


2. Nomor Induk/NISN : 1045 / 3102325819
3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 23 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta Didik : Kedonganan
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 11 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : -
b. Ibu : VINA INDRIYAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tidak bekerja
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 11 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


PUTU ALVIN PRATAMA MAHENDRA PUTRA

NISN / NIS
0109135695 / 1046

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : PUTU ALVIN PRATAMA MAHENDRA PUTRA


2. Nomor Induk/NISN : 1046 / 0109135695
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kalianget, 23 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pasir Putih No.24
9. Nomor Telepon Rumah : 087860624218
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Gede Mertayasa
b. Ibu : Ni Komang Artini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik


WAYAN ESA DARSANA

NISN / NIS
0092676135 / 1047

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 KUTA


NPSN : 69979067

NIS/NSS/NDS : ****

Alamat Sekolah : Kedonganan


Kelurahan / Desa : Kedonganan

Kecamatan : Kec. Kuta

Kota/Kabupaten : Kab. Badung

Provinsi : Prov. Bali

Website : http://smpn3kuta.com/

E-mail : smpn3kuta@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : WAYAN ESA DARSANA


2. Nomor Induk/NISN : 1047 / 0092676135
3. Tempat ,Tanggal Lahir : BADUNG, 26 Oktober 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pasir Putih No.1
9. Nomor Telepon Rumah : 081238848314
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : WAYAN ERTA
b. Ibu : PONIASIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Mangupura, 18 Juli 2022


Kepala Sekolah

I Nyoman Dura
NIP. 196407101987031015
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

Anda mungkin juga menyukai