Anda di halaman 1dari 34

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Agung Ayu Wina Prasetiawati


2. Nomor Induk/NISN : 0001/0067451606
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Negara, 25 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Uluwatu I No. 101 Kelan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Kadek Astama
b. Ibu : Ni Ketut Ayu Sri Utami
10. Alamat Orang Tua :Jalan Uluwatu I No. 101 Kelan
Nomor Telepon Rumah :085954146828
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

1
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Desak Putu Mega Saraswati


2. Nomor Induk/NISN : 0003/0068146623
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Gianyar, 18 Februari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke :1
8. Alamat Peserta Didik : Perum Puri Gading, Jalan Nuri No. 26
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Dewa Putu Subawa
b. Ibu : Desak Made Udayani
10. Alamat Orang Tua : Perum Puri Gading, Jalan Nuri No. 26
Nomor Telepon Rumah : 08124667797
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

2
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Dewa Ayu Triana Putri


2. Nomor Induk/NISN : 0142/0065149786
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 1 September 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Angkasa I No. 1 Jimbaran
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Dewa Putu Kramas Arya Putra
b. Ibu : Made Sarmini
10. Alamat Orang Tua :Jalan Angkasa I No. 1 Jimbaran
Nomor Telepon Rumah :08174770065
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : BUMN
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga

3
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Fandy Bima Prakoso


2. Nomor Induk/NISN : 0005/0068206470
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Badung, 25 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Uluwatu, Gang Soka III No. 113 Kelan Abian
9. Nomor Telepon Rumah :085237669668
10. Nama Orang Tua
a. Ayah : Suparmin
b. Ibu : Sunarsih
11. Alamat Orang Tua :Jalan Uluwatu, Gang Soka III No. 113 Kelan Abian
Nomor Telepon Rumah :085237669668
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Peg. Swasta
b. Ibu : Peg. Swasta

4
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Dewa Made Aril Widnyana


2. Nomor Induk/NISN : 0068/0064475502
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 10 April 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 2 (kedua)
8. Alamat Peserta Didik : Jalan Perum Taman Jimbaran VI A3
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Dewa Putu Mandiarta
b. Ibu : Desak Nyoman Suciani
10. Alamat Orang Tua :Jalan Perum Taman Jimbaran VI A3
Nomor Telepon Rumah :0817353947
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

5
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Gede Arya Desta Kurnia Saputra


2. Nomor Induk/NISN : 0102/0067872154
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 01 Mei 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Nama Orang Tua
a. Ayah :Ketut Yogi Kurniawan Adi
b. Ibu :Ni Luh Gede Purnama Wati, SE. SH. MKN
9. Alamat Orang Tua :Jl. Uluwatu, Gg.Kelapa Buntu, No.2,
Kedonganan
10. Nomor Telepon Rumah : 081236340077
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Notaris

6
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Gede Oka Julian Krisnarya


2. Nomor Induk/NISN : 0039/0062806581
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar,31 Juli 2006
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Nyoman Gede Arya
b. Ibu : Ni Made Diani
9. Alamat Orang Tua :Jl. Pasir Putih No.12A Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :0361702985 / 08123842186
10. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga

7
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Kadek Devayana Endra Pratana


2. Nomor Induk/NISN : 0041/0059072486
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tuban, 26 Oktober 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Sulendra
b. Ibu : Ni Wayan Suartini
9. Alamat Orang Tua :Jln. Kharisma Lingkungan Pengenderan,
Kedonganan
Nomor Telepon Rumah : 081933115553
10. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : IRT

8
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama PesertaDidik : I Kadek Dwiki Aji Santana


2. Nomor Induk/NISN : 0073/0067899119
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Klungkung, 17 Juni 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalamKeluarga : Anak kandung
7. Anakke : 2 (kedua)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Masuka Perumahan Samara Ungasan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Nyoman Rekun
b. Ibu : Ni Komang Sekar Trisnawati
10. Alamat Orang Tua :Jalan Masuka Perumahan Samara Ungasan
11. Nomor Telepon Rumah :081353089402
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Guru TK

9
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Kadek Nauki Rian Divayana Segara Putra


2. Nomor Induk/NISN : 0106/00692704061
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 27 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jl. Pudak Sari III No. 6X Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Warta
b. Ibu :Ni Nyoman Suherni
10. Nomor Telepon Rumah :08123601413
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Swasta

10
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Komang Agus Wikayana Putra


2. Nomor Induk/NISN : 0042/0053038636
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 20 Desember 2005
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta Didik :Jl. Batur Sari Gg. Dukuh Sari 2x Kelan, Tuban
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Bawa
b. Ibu : Ni Made Dani
10. Alamat Orang Tua :Jl. Batur Sari Gg. Dukuh Sari 2x Kelan, Tuban
Nomor Telepon Rumah :705833 / 081353356564
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Swasta

11
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Komang Bagus Artha Sagita


2. Nomor Induk/NISN : 0112/0054093762
3. Tempat ,Tanggal Lahir :Jimbaran, Badung, 23 November 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta Didik :Jl.TrihyangNo.1, Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah :I Nyoman Sarta
b. Ibu :Ni Luh Ningsih
10. Alamat Orang Tua :Jl.Trihyang No.1, Kedonganan
11. Nomor Telepon Rumah : 081238567709
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : IRT

12
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Ketut Ardika Danura Satya Wiguna


2. Nomor Induk/NISN : 0079/0066621214
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 08 Juni 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 4 (empat)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Pudak Sari No. 18X Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Wijana
b. Ibu : Ni Nyoman Ayu Ardani
10. Alamat Orang Tua :Jalan Pudak Sari No. 18X Kedonganan
11. Nomor Telepon Rumah :(0361) 704817
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Karyawan BUMN
b. Ibu : Ibu rumah tangga

13
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Made Astika Dharma Yoga


2. Nomor Induk/NISN : 0080/0062786719
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 19 Februari 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 2 (dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Pengeracikan No. 1B Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Sarma
b. Ibu : Ni Nyoman Dewi Sulastri
10. Alamat Orang Tua : Jalan Pengeracikan No. 1B Kedonganan
11. Nomor Telepon Rumah :(0361) 704879
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Peg. Swasta
b. Ibu : Wiraswasta

14
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Made Dewangga Putra


2. Nomor Induk/NISN : 0081/0066547323
3. Tempat ,TanggalLahir : Denpasar, 27 Juni 2006
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalamKeluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 2 (kedua)
8. Alamat Peserta Didik : JalanUluwatu Gg. Gemini No.01 Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Sukadi
b. Ibu : Ni Made Sukrini
10. Alamat Orang Tua :JalanUluwatu Gg. Gemini No.01 Kedonganan
11. Nomor Telepon Rumah :082144831718
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Satpam
b. Ibu : Ibu rumah tangga

15
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : I Wayan Adnyana Kusuma Wijaya


2. Nomor Induk/NISN : 0047/0063294848
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jimbaran, Kuta Selatan, 14 April 2006
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Toya Ning No.7 Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Wijaya
b. Ibu : Ni Made Susilawati
10. Alamat Orang Tua :Jl. Toya Ning No.7 Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :081337525308
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Wiraswasta

16
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ida Bagus Ade Manik Widnyana


2. Nomor Induk/NISN : 0121/0057234488
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 26 September 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jl. Segara Madu, Gg. Ratna, No.6, Kelan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Ida Bagus Tirtayasa
b. Ibu :I Gusti Agung Ayu Parwati
10. Alamat Orang Tua :Jl. Segara Madu, Gg. Ratna, No.6, Kelan
11. Nomor Telepon Rumah :08124699720/ (0361)701766
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Swasta

17
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Jublina Medo Kale


2. Nomor Induk/NISN : 0049/0061587618
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 2 Pebruari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta Didik :Jl. Bypass Ngurah Rai No. 3B Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Rusprayogo
b. Ibu : Medo Kore Rohy
10. Nama Wali Siswa : I Ketut Alit Sudita
11. Alamat Wali Peserta Didik :Jl. Bypass Ngurah Rai No. 3B Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :08123916119
12. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

18
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Laurentius Alviano Putra Nabur


2. Nomor Induk/NISN : 0126/0058698515
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 10 Agustus 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katholik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Perumahan Unud B.26, Jimbaran
9. Nama Orang Tua
a. Ayah :Damianus Nabur
b. Ibu :Agustina Endir
10. Alamat Orang Tua :Perumahan Unud B.26, Jimbaran
11. Nomor Telepon Rumah : 081338204969
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : IRT

19
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Luh Juliantini


2. Nomor Induk/NISN : 0186/0062865610
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pancasari, 02 Juli 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Karang Mas Sejahtera No. 99, Lingk. Perarudan
9. Nomor Telepon Rumah :087861868073
10. Nama Orang Tua
a. Ayah : Wayan Sunarta (Alm)
b. Ibu : Nety Suyasmini

20
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Made Raras Pradnyandari


2. Nomor Induk/NISN : 0053/0067992411
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 18 Februari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jl. Uluwatu No.68 Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Wayan Eka Karya
b. Ibu : Ni Luh Yeni Trisna Sari
10. Alamat Orang Tua :Jl. Uluwatu No.68
Nomor Telepon Rumah :081997722201
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Wiraswasta

21
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Kadek Dwi Noviyanti


2. Nomor Induk/NISN : 0018/0051011789
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kuta, 25 November 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Uluwatu Gang Jempiring No. 5, Kelan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Suarjana
b. Ibu : Ni Luh Sriani
10. Alamat Orang Tua :Jalan Uluwatu Gang Jempiring No. 5, Kelan
Nomor Telepon Rumah :082236089979
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Peg. Swasta
b. Ibu : Peg. Swasta

22
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Kadek Intan Pradnyaswari


2. Nomor Induk/NISN : 0019/0066704646
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kuta, 24 Agustus 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Segara Madu No. 84 Kelan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Sumarta
b. Ibu : Ni Wayan Sri Wahyuni
10. Alamat Orang Tua :Jalan Segara Madu No. 84 Kelan
Nomor Telepon Rumah :081246675616
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Peg. Swasta
b. Ibu : Peg. Swasta

23
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Kadek Senja Partiwi


2. Nomor Induk/NISN : 0159/64889813
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jimbaran, 9 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Bukit Hijau Gg. Putri Ayu IX
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Ketut Parta
b. Ibu : Ni Nyoman Martiani
10. Alamat Orang Tua :Jalan Bukit Hijau Gg. Putri Ayu IX
Nomor Telepon Rumah :081529370136 / 085239471046
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

24
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Ketut Utami Cahya Dewi


2. Nomor Induk/NISN : 0061/0068831587
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jimbaran, Badung, 3 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 4 (Empat)
8. Alamat Peserta Didik :Jl. Trihyang No. 06, Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Darwa
b. Ibu : Ni Nyoman Sinardi
10. Alamat Orang Tua :Jl. Trihyang No. 06, Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :081936193356
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Wiraswasta

25
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Komang Bintang Mulya Biantari


2. Nomor Induk/NISN : 0021/0064803553
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 21 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Uluwatu II, Gang Mawar No. 17,
Jimbaran
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Putu Muliastra
b. Ibu : Mirah Kartika Sari
10. Alamat Orang Tua :Jalan Uluwatu II, Gang Mawar No. 17,
Jimbaran
Nomor Telepon Rumah :087761183651
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

26
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. NamaPesertaDidik : Ni Komang Mas Kusuma Dewi


2. Nomor Induk/NISN : 0129/0063183371
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 12 Nopember 2006
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. AlamatPeserta Didik :Perumahan Puri Jimbaran Blok A.5
9. Nomor Telepon Rumah :081236614657
10. Nama Orang Tua
a. Ayah :I Made Parwata
b. Ibu :Ni Nyoman Ratminingsih
11. Alamat Orang Tua :Perumahan Puri Jimbaran Blok A.5
12. NomorTelepon Rumah : 081236614657
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Swasta

27
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Luh Putu Swandewi Febriyani


2. Nomor Induk/NISN : 0092/0064166201
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kedonganan, 16 Februari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 1 (satu)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Telaga Ayu Perum Prima Asri 3
Kedonganan
a. Ayah : I Made Arsika
b. Ibu : Ni Made Tantri
9. Alamat Orang Tua :Jalan Telaga Ayu Perum Prima Asri 3
Kedonganan
10. Nomor Telepon Rumah :(0361) 705512
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

28
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. NamaPesertaDidik : Ni Made Intan Maharani Wangsadwipa


2. NomorInduk/NISN : 0132/0068644835
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 13 April 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anakke : 2 (Dua)
8. AlamatPesertaDidik :Jl.Pengeracikan No.4, Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah :I Komang Alit Dwipayana, ST.
b. Ibu : Ni Made Alit Aryawati
10. Alamat Orang Tua :Jl. Pengeracikan No.4, Kedonganan
11. Nomor Telepon Rumah : (0361)709068/08124656501
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : IRT

29
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Ni Wayan Monika Dinita Lestari


2. Nomor Induk/NISN : 0198/0066788044
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jimbaran, 24 Pebruari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik : Jalan Uluwatu, Gang Funbo No. 3
Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Made Adiarta
b. Ibu : Ni Putu Ayu Juliani
10. Alamat Orang Tua :Jalan Uluwatu, Gang Funbo No. 3
Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :085739419945
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Peg. Swasta
b. Ibu : Peg. Swasta

30
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Putu Gatot Martin Satya Budi


2. Nomor Induk/NISN : 0030/0066553217
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pacung, 13 Maret 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan Pudak Sari No. 610, Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Gede Indra Saputra
b. Ibu : Ni Wayan Suandeni
10. Alamat Orang Tua :Jalan Pudak Sari No. 610, Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :081238121640
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

31
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Putu Priska Ai Saka Putri


2. Nomor Induk/NISN : 0098/0063984772
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pangitebel, 11 Januari 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 1 (satu)
8. Alamat Peserta Didik :Jalan By Pass Ngurah Rai No. 82Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : I Gede Pasek
b. Ibu : Ni Kadek Darni
10. Alamat Orang Tua :Jalan By Pass Ngurah Rai No. 82
Kedonganan
11. Nomor Telepon Rumah :085892390305
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta

32
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Putu Tesla Ayu Tirani


2. Nomor Induk/NISN : 0201/0045201240
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Mengening, 11 Maret 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik : Br. Dinas Tegal, Desa Mengening, Kec.
Kubutambahan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Gede Bayu Mahadi
b. Ibu : Komang Kartini
10. Alamat Orang Tua :Br. Dinas Tegal, Desa Mengening, Kec.
Kubutambahan
Nomor Telepon Rumah : 081916215541
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Peg. Swasta
b. Ibu : Peg. Swasta

33
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Yunita Putri Dewanti


2. Nomor Induk/NISN : 0167/0069914356
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Denpasar, 8 Juni 2006
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta Didik : Jalan Uluwatu I No. 23x Kedonganan
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Poedji Soebyakto
b. Ibu : Mutamah
10. Alamat Orang Tua :Jalan Uluwatu I No. 23x Kedonganan
Nomor Telepon Rumah :082340302711
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga

34

Anda mungkin juga menyukai