LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

MODEL N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNG SARI

KECAMATAN : WAY KHILAU
KABUPATEN / KOTA : PESAWARAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 470/29/VII.09.07/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AGUS UMAR DANI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809070408950005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Gunung Sari, 04-08-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :
Atau Beristeri ke ...... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : Jejaka
10. Nama Isteri / Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama : MAS’UD
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809071808640001
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Brelintang, 18-08-1964
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran

Dengan seorang wanita :

1. Nama : ELY SUSILANINGSIH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809075104730004
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Gunung Sari, 11-04-1976
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunung Sari, 2022

Kepala Desa/Lurah

HAYATUL HAQI,S.Kom
*) nama terang
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

MODEL N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami

1 Nama : AGUS UMAR DANI

.
2 Bin : MAS’UD
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809070408950005
.
4 Tempat Dan Tanggal Lahir : Gunung Sari, 04-08-1995
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
.
8 Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran
.

B. Calon Istri

1 Nama : ASTRI ANDRIANI

.
2 Bin : AMIN WIDAYAT
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3322076905980001
.
4 Tempat Dan Tanggal Lahir : Kab.Semarang, 29-05-1998
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Ikut Orang Tua
.
8 Alamat : Desa Banyu Biru Kec.Banyu Biiru Kab.Semarang
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Gunung Sari, 2022

 Calon Istri Calon Suami

ASTRI ANDRIANI AGUS UMAR DANI

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A.
1. Nama : MAS,UD
2. Bin : WASJUD
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809071808640001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Brelintang, 18-08-1964
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran
B.
1. Nama : ELY SUSILANINGSIH
2. Bin : PAWIRO JARUNO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809075104730004
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Gunung Sari, 11-04-1976
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1 Nama : AGUS UMAR DANI
.
2 Bin : MAS’UD
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809070408950005
.
4 Tempat Dan Tanggal Lahir : Gunung Sari, 04-08-1995
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
.
8 Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran
.

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1 Nama : ASTRI ANDRIANI
 .
2 Bin : AMIN WIDAYAT
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3322076905980001
.
4 Tempat Dan Tanggal Lahir : Kab.Semarang, 29-05-1998
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Ikut Orang Tua
.
8 Alamat : Desa Banyu Biru Kec.Banyu Biiru Kab.Semarang
.

Demikian surat izin ini dibuatdengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Gunung Sari, 2021

Ayah Ibu

MAS’UD ELY SUSILANINGSIH

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ...................................2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Way Khilau / PPN LN
Di_
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon Suami : AGUS UMAR DANI

Calon Istri : ASTRI ANDRIANI
Hari/tanggal/jam : …………………………………………….
Tempat Akad Nikah : …………………………………………….
Dengan maskawin : …………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat penghantar nikah dari Desa/kelurahaan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3, 3x4, 4x6 @2 lembar
7. .......................
8. .......................
Dengan permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-perundang.

Diterima tanggal,................. Pemohon

Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

................................................ AGUS UMAR DANI

SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : AGUS UMAR DANI

Tempat, tanggal lahir : Gunung Sari, 04-08-1995

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran

Dengan ini menyatakan Bahwa setatus saya JEJAKA hingga saat ini belum pernah menikah dan tidak
terikat pernikahan/perkawinan dengan siapapun. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bila di kemudian hari di temukan ketidakbenaran dan pemalsuan pada pernyataan ini, saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.
 Gunung Sari, 2022
Yang menyatakan

Materai 10.000

AGUS UMAR DANI

Mengetahui,

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom