LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KASAMBANG

KECAMATAN :TAPALANG
KABUPATEN/KOTA :MAMUJU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.21/ /I/2022/L-KAS

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUH ASWAR M.
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602021210960003
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bullung, 12-10-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/TidakBekerja
8. Alamat : Lingk.Marurinding, Kel. Kasambang,
Kec.Tapalang, Kab. Mamuju
9. Status perkawinan : BelumKawin
a.Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Jejaka
10. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : MAPPA, S.Pd
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602021809650001
Tempat dan tanggal lahir : Bela, 18-09-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingk.Marurinding, Kel. Kasambang,Kec.
Tapalang, Kab. Mamuju.
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : RUHANIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602024502680001
Tempat dan tanggal lahir : Malunda, 05-02-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingk.Marurinding, Kel. Kasambang, Kec.
Tapalang, Kab. Mamuju.

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kasambang, 14 Februari 2022
Lurah Kasambang

SYAHRUL. S. Sos.
Pangkat: Penata
NIP: 19760619 201001 1 002
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan Kasambang, 14 Februari 2022

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan
di-
Galung

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon Istri:MERY SUBEKTI dengan calon Suami MUH. ASWAR M. Pada hari Sabtu,Tanggal
19 Maret 2022 bertempat, di Lingk. Kasambang,Kel. Kasambang, Kec. Tapalang, Kab.
Mamuju, Prov. Sulawesi Barat.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3=3lembar berlatar belakang biru
7. .............................................................................
8. .............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal : Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

........................ MUH. ASWAR M.

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : MERY SUBEKTI
2. Binti : WELASNO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3311076407800002
4.Tempat dan tanggal lahir : Mamuju, 26-03-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/TidakBekerja
8. Alamat : Bulurejo,RT 003 Rw 005 , Desa Bulu,
Kec.Polokarto, Kab.Sukuharjo, provinsi Jawa
Tengah.

B. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : MUH ASWAR M.
2. Bin : MAPPA, S.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602021210960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bullung, 12-10-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat : Ling. Marurinding, Kel. Kasambang,
Kec.Tapalang, Kab. Mamuju.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa

ada paksaan dari siapun juga,setuju untukmelangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Kasambang ,14 Februari 2022

Calon Suami Calon Istri

MUH. ASWAR M. MERY SUBEKTI

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : MAPPA, S.Pd

2. Bin : U DANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602021809650001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bela, 18-09-1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Lingk, Marurinding, Kel. Kasambang,Kec. Tapalang,Kab.
Mamuju.

B. 1. Nama lengkap dan alias : RUHANIAH

2. Binti : DANDA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602024502680001
4. Tempat dan tanggal lahir : Malunda, 05-02-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Lingk. Marurinding, Kel. Kasambang, Kec. Tapalang,
Kab. Mamuju.

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : MUH ASWAR M.
2. Bin : MAPPA, S.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602021210960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bullung, 12-10-1096
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/TidakBekerja
8. Alamat : Lingk, Marurinding, Kel. Kasambang, Kec. Tapalang,
Kab. Mamuju.

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : MERY SUBEKTI
2. Binti : WELASNO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3311076407800002
4. Tempat dan tanggal lahir : Mamuju, 26-03-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat : Bulurejo,RT 003 Rw 005 , Desa Bulu,
Kec.Polokarto,Kab.Sukuharjo, provinsi Jawa Tengah.

Kasambang, 14 Februari 2022

Ayah Ibu

MAPPA, S.Pd RUHANIAH

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : ................................

KECAMATAN : ................................
KABUPATEN /KOTA : ................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /ISTRI

Nomor: ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................
2. Bin /Binti : ..................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................
6. Agama : .................................................................................
7. Pekerjaan : .................................................................................
8. Alamat : .................................................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : ..................................................................................

Di : ..................................................................................
Yang bersangkutan adalah suami / Istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................

2. Bin /Binti : ..................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................
6. Agama : .................................................................................
7. Pekerjaan : .................................................................................
8. Alamat : .................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya.

................................. , ..............................
20.......
Kepala Desa / Lurah / Kuwu

............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. PorosMajene-MamujuKec. TapalangKodePos : 91352

SURAT PENGANTAR
Nomor: 472.21/ /V/2021/L-KAS

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : SYAHRUL, S. Sos.

Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

DenganiniMenerangkanbahwa :
Nama : HESTIANI
Tempat/Tgl.Lahir : Sulai, 10 Juni 1994
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : BelumKawin
Alamat : Lingk. Kasambang,
Kel.KasambangKec.TapalangKab.Mamuju.

Sehubungandenganmaksud yang bersangkutan,

benaradalahPendudukLingkunganKasambangKelurahan Kasambang
KecamatanTapalangKabupatenMamuju Prov. Sulawesi Barat danberdasarkan Data Kami
benarbelumpunyaSuami.
Demikiansuratketeranganinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Kasambang, 27 Mei2021
Lurah Kasambang

SYAHRUL, S. Sos.
Pangkat :Penata
NIP: 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. PorosMajene-MamujuKec. TapalangKodePos : 91352

SURAT PENGANTAR
Nomor: 472.21/ /XII/2020/L-KAS

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : M. ALI
Nip : 19641207 198612 1 002
Jabatan : Sekretaris

DenganiniMenerangkanbahwa :
Nama : UMAR MUSTAFA UBA, S.T.
Tempat/Tgl.Lahir : Palu, 19 Oktober 1994
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : BelumKawin
Alamat : Lingk. Marurinding, Kel.KasambangKec.TapalangKab.Mamuju.

Sehubungandenganmaksud yang bersangkutan,

benaradalahPendudukLingkunganMarurindingKelurahan Kasambang
KecamatanTapalangKabupatenMamuju Prov. Sulawesi Barat danberdasarkan Data Kami
benarbelumpunyaIstri.
Demikiansuratketeranganinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Kasambang,01 Oktober 2020

An. L U R A H,
Sekretis,

M. ALI
Pangkat :PenataMuda TK.I
NIP :19641207 198612 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. PorosMajene-MamujuKec. TapalangKodePos : 91352

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 472.21/ /III/2021/L-KAS

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : SYAHRUL, S. Sos.

Nip : 19790619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

DenganiniMenerangkanbahwa :
Nama : HUSAIN H.
Tempat/Tgl.Lahir : Kasambang, 09 Agustus 1999
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : BelumKawin
Alamat : Lingk. Marurinding, Kel.Kasambang, Kec.Tapalang,
Kab.Mamuju.

Sehubungandenganmaksud yang bersangkutan,

benaradalahPendudukLingkunganMarurindingKelurahan Kasambang
KecamatanTapalangKabupatenMamuju Prov. Sulawesi Barat danberdasarkan Data Kami
yang tersebutnamanyadiatasbenaradalahSeorangJejaka.
Demikiansuratketeranganinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Kasambang, 29Maret2021
Lurah Kasambang

SYAHRUL, S. Sos.
Pangkat :Penata
NIP: 19760619 201001 1 002