PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /IX/SKTM/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BURHANUDDIN
Nik : 7602021010810005
Nomor Kartu Keluarga : 7602021509090002
Tempat/Tgl. Lahir : Mamuju, 10-10-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingk, Kasambang Utara. Kel, Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas benar
Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju yang bertempat
tinggal di Lingkungan Kasambang Utara, dan berdasarkan hasil pendataan bahwa yang
bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga Miskin ( tidak mampu ) yang memerlukan
bantuan biaya pendidikan dan layak memjadi peserta. PBI APBD/APBN JKN BPJS dan
memiliki tanggungan 3 (Tiga) Orang sebagai berikut :

TANGGUNGAN

Tanggal Hubungan
No Nama L/P Pekerjaan Nik
Lahir Keluarga
1. HARTATI P 17/08/1979 URT 7602027112800009 Istri
HENNY WAHYU Pelajar
2. P 08/08/1998 7602024808980001 Anak
FEBRIANI Mahasiswa
3. ALDI ANSYAH L 28/03/2004 Belum Bekerja 7602022803040001 Anak

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperluhnya.

Kasambang, 25 Agustus 2020

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /III/SKTM/2020/L-KAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MURSALIM
Tempat/Tgl. Lahir : Rantedoda, 13-04-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Lingk, Te’beng Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju
Provinsi Sulawesi Barat, dan berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan
benar dalam Kategori Keluarga Miskin ( tidak mampu ) dan mempunyai tanggungan
sebagai berikut :

TANGGUNGAN :

NO NAMA Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Ket.

1. JAMIATI Mambi, 26-12-1087 URT Istri

2. √ NURMAYANTI Rantedoda, 12-08-1998 Belum/Tidak Bekerja Anak
3. NURMAWATI Rantedoda, 13-10-2000 Belum/Tidak Bekerja Anak
4. NURMAYANISARI Rantedoda, 12-10-2002 Belum/Tidak Bekerja Anak
5. NURSAM Rantedoda, 02-03-2004 Belum/Tidak Bekerja Anak
6. SUAIB Rantedoda, 01-01-2006 Belum/Tidak Bekerja Anak

3. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 21 Desember 2020

Lurah

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata,
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /XI/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL,S.Sos
Nip : 19641207 198612 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NIK Nama L/P Tempat Lahir Tanggal Lair Alamat

1 7602027112520015 HARPIAH P KASAMBANG 31-12-1952 KASAMBANG
KASAMBANG
2 7602024206410001 DAHARIAH 02-06-1941 KASAMBANG
P UTARA
3 760202711238001 SATIAH P TAPALANG 31-12-1938 KASAMBANG
4 7602027112500019 HARPIAH P KASAMBANG 31-12-1950 KASAMBANG
KASAMBANG
5 7602027112510013 NANDANG TUMUKI 31-12-1950
P UTARA
KASAMBANG
6 7602023012350002 JITTANG KASAMBANG 31-12-1935
P UTARA
7 7602024101330001 NOKKA P MARURINDING 01-01-1933 MARURINDING
KASAMBANG
8 7602023112520030 M UPU KASAMBANG 31-12-1952
L UTARA
KASAMBANG
9 7602027112580055 HARPIAH KASAMBANG 31-12-1958
P UTARA
10 7602020502550001 NURDIN H L KARANAMU 05-02-1955 KARANAMU
11 7602024101520002 ASMAH S P KARANAMU 01-01-1852 KARANAMU
12 7602027112520009 HINDONG P KARANAMU 31-12-1952 KARANAMU
13 7602027112610010 BADI`AH P KARANAMU 31-12-1961 KARANAMU
14 7602023112530024 SAHABUDDIN L KARANAMU 31-12-1953 KARANAMU
15 7602025112560001 SITTI JANI P KARANAMU 11-12-1956 KARANAMU
16 7602027112440007 NUHURIAH P KARANAMU 31-12'1944 KARANAMU
17 7602026608510001 NOOR RAHMA P MAJENE 15-08-1951 KARANAMU
18 7602023107460001 MUH SALEH L KARANAMU 31-07-1946 KARANAMU
19 7602024107650002 NAJIAH P KARANAMU 01-07-1955 KARANAMU
20 7602020107580066 BAKRI L KARANAMU 01-07-1958 KARANAMU
21 7602027012580001 HUSNAH M P KARANAMU 30-12-1958 KARANAMU
22 7602027112480012 NAJAMIANG P KARANAMU 31-12-1948 KARANAMU
23 7602020107530099 MUH RUSLI L KARANAMU 01-07-1953 KARANAMU
24 7602020107430068 SAHIBU L KARANAMU 01-07-1943 KARANAMU
25 7602021312580001 MUH IDRIS L KARANAMU 31-12-1958 KARANAMU
26 7602027112530024 HAERIAH P KARANAMU 31-12-1953 KARANAMU
27 7602021505450001 KARMANI L MAKASSAR 15-05-1945 KARANAMU
28 7602022210410001 USMAN ALI L LAKALMAS 22-10-1941 KARANAMU
29 7602027112520006 JOHAR P GALUNG 31-12-1952 KARANAMU
30 7602024107530098 HAPSAH P KARANAMU 01-07-1953 KARANAMU
31 7602024112510001 KUDUSIAH P KARANAMU 01-12-1951 KARANAMU
32 7602024107470033 SALMA P TINAMBUNG 01-07-1947 KARANAMU
33 7602023112290003 USMAN DARMA L MAJENE 31-12-1959 KARANAMU
34 7602021808520001 JAMALUDDIN L MAJENE 18-08-1952 KARANAMU
35 7602026208550001 HUSNIAH P KARANAMU 22-08-1955 KARANAMU
36 7602027112530023 SALMAH S P KARANAMU 31-12-1953 KARANAMU
37 7602023112460013 KAMUMMU L POPENGGA 31-12-1946 KARANAMU
38 7602027112480003 HAJJARA P GALUNG LOMBOK 31-12-1948 KARANAMU
39 7602022504440001 ARSYAD L KARANAMU 25-04-1944 KARANAMU
40 7602027112482039 HAUWA P TINAMBUNG 31-12-1948 KARANAMU
41 7602027112580065 NUHRIAH P KARANAMU 31-12-1958 KARANAMU
42 7602027112570008 UMMIHANI S P KARANAMU 31-12-1957 KARANAMU
KASAMBANG
43 7602023112470008 WARLI TINAMBUNG 31-12-1947
L UTARA
44 7602021104490001 DAHLAN L KASAMBANG 11-04-1949 MARURINDING
45 7602024106530001 DJUHARANG P MAMUJU 01-06-1953 MARURINDING
46 7602026012530001 NAHARA P KASAMBANG 20-12-1953 KASAMBANG
47 7602023112500037 KAMARUDDIN L TINAMBUNG 31-12-1950 MARURINDING
48 7602027112450009 SAHARI P LUAOR 31-12-1945 MARURINDING
49 7602023009440001 JAMALUDDIN L PELLATTOANG 30-09-1944 MARURINDING
50 7602027009540001 AMINA P PELLATTOANG 30-09-1954 MARURINDING
KAHRUDDIN
51 7602022104560001 MAMUJU 21-04-1956 MARURINDING
ABBAS L
52 7602022705470001 HARIS L JENEPONTO 27-05-1947 MARURINDING
53 7602027110570001 ISYA P BULUKUMBA 31-10-1957 MARURINDING
54 7602023012550002 M JAFAR HR L TAAN 30-12-1955 MARURINDING
55 7602024101600001 JASMIRAH M P KASAMBANG 01-01-1960 MARURINDING
56 7602023112530022 DARMAN L MAJENE 31-12-1953 MARURINDING
57 7602021407620001 ABD RAUF L KALOLI 14-07-1962 MARURINDING
58 7602020807600001 DAHAR L KASAMBANG 08-07-1960 KASAMBANG
59 7602023112560047 NOTANG L KALUKKU 31-12-1956 KASAMBANG
60 7602027112560041 JASIA P KALUKKU 31-12-1956 KASAMBANG
61 7602021505590001 MANSYUR S L KASAMBANG 15-05-1959 KASAMBANG
62 7602026109570001 BARIAH P KASAMBANG 21-09-1957 KASAMBANG
63 7602027112480024 JASIA P KASAMBANG 31-12-1948 KASAMBANG
64 7602023112490008 BUDDIBG L KASAMBANG 31-12-1949 KASAMBANG
65 7602027112510007 NAPI P KASAMBANG 14-11-1951 KASAMBANG
66 7602023112540007 KADIRUNG L KASAMBANG 31-12-1954 KASAMBANG
67 7602027112600019 CEMBANG P KASAMBANG 31-12-1960 KASAMBANG
68 7602023112510024 ABD RAHMAN B L KASAMBANG 32-12-1951 KASAMBANG
69 7602027112560047 NAPISAH P KASAMBANG 31-12-1956 KASAMBANG
70 7602131505550001 SAME L AHU 15-05-1955 KASAMABNG
71 7602027112480009 SAHAWIAH P KALOLI 31-12-1948 KASAMABNG
72 7602024107510040 RAODA P KALOLI 01-07-1951 KASAMBANG
73 7602021512600001 ALIMUDDIN A L BATU-BATU 15-12-1960 KASAMBANG
74 7602023112520016 SIDA L POLMAS 31-12-1952 KASAMBANG
75 7602022311590001 ABD WAHAB L MAMUJU 31-11-1959 KASAMBANG
76 7602025003500002 BUNGA ISA P MAJENE 05-01-1945 KASAMBANG
77 7602023112520037 JUNDING L ADIADI 31-12-1962 KASAMBANG
78 7602026810580001 SAHARI P ADIADI 28-10-1956 KASAMBANG
79 7602027112500010 TAKURO L SULAI 31-12-1950 KASAMBANG
80 7602023112300004 MARJUN L KARANAMU 31-12-1930 TE1BENG
81 7602027112370016 HASIAH P KARANAMU 31-12-1937 TE1BENG
82 7602027107690012 ST NURBAYA P KARANAMU 31-07-1959 TE1BENG
NURMIA
83 7602024107540038 KASAMBANG 01-07-1954 KASAMBANG
BONGONG P
84 7602022107590001 A MASRA MAASER L SOMBA 21-07-1959 KASAMBANG
85 7602025503540001 SANIAH P KASAMBANG 15-03-1954 KASAMBANG
86 7602020101560004 BAKRI L KASAMBANG 01-01-1956 KASAMBANG
87 76020204101580002 SARIFAH P KASAMBANG 01-01-1958 KASAMBANG
88 7602027001500001 SAODA P KASAMBANG 30-01-1950 KASAMBANG
89 7602020102570001 PANDANDING L KASAMBANG 01-02-1957 KASAMBANG
 90 7602027112560042 EDA P KASAMBANG 31-12-1956 KASAMBANG
91 7602027112280005 CAMO P KASAMBANG 31-12-1928 KASAMBANG
92 7602026904520001 ICCI TANDE P MAMUJU 29-04-1952 KASAMBANG
93 7602027112380013 TANRI ALLO L DEKING 31-12-1938 TE1BENG
94 7602023112360003 ACONG L DAYANGINNA 31-12-1936 TE1BENG
95 7602027112600006 ST NAISA P KARANAMU 31-12-1960 TE1BENG
96 7602027112430022 ST ISA P BATU RORO 31-12-1943 TE1BENG
97 7602027112430013 SANABIA P TE`BENG 31-12-1943 TE1BENG
98 7602021112370001 SIDIK L BARUGA 11-12-1937 TE1BENG
99 7602024202560002 ST ASPINA P KASAMBANG 02-05-1956 KSAMBANG UTARA
KASAMBANG
100 7602023112510014 SUMAILA KASAMBANG 31-12-1951
L UTARA
KASAMBANG
101 7602023112550013 AMILUDDIN KARANAMU 31-12-1955
L UTARA
KASAMBANG
102 7602027112640008 NURMAH BANYUWANGI 31-12-1964
P UTARA
KASAMBANG KASAMBANG
103 7602022005560001 JA BAR 20-0501956
L UTARA UTARA
KASAMBANG KASAMBANG
104 7602024410580001 ST AMINAH 04-10-1958
P UTARA UTARA
KASAMBANG
105 7602023112590037 SAEN0NG PALECE 31-12-1959
L UTARA
KASAMBANG
106 7602023112600045 BAHRUN BANI TAKALAR 31-12-1960
L UTARA
KASAMBANG
107 7602021205500001 HUSAIN EFENDI MAKASSAR 12-08-1950
L UTARA
KASAMBANG
108 7602023112610029 SAMSUDDIN KASAMBANG 31-12-1961
L UTARA
KASAMBANG
109 760202121256003 M RUSMAN LUWU 12-12-1956
L UTARA
KASAMBANG
110 7602026812600001 NURLINA MAJENE 28-12-1960
P UTARA

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas benar
Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju yang berdasarkan
hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga Miskin ( Tidak
Mampu ).

Demikian b surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperluhnya.

Kasambang, 25 Nopember 2021

Lurah kasambang

SYAHRUL,S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /IV/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAKRI
Tempat/Tgl. Lahir : Palopo, 27-11-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Lingk, Marurinding, Kel., Kasambang, Kec.
Tapalang, Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 21 April 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /VIII/SKTM/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSDIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Karanamu, 15-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Lingk, Te’beng Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju, dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 28 Agustus 2020

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /VIII/SKTM/2020/L-KAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRI M., SE
Nip : 19780331200801 1 007
Jabatan : Kasi Pembangunan & Pemberdayaan Masyarakat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASRIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sirindu, 03 Pebruari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk, Kasambang, Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju, dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

3. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 27 Agustus 2020

An. Lurah kasambang

Kasi Pembangunan & Pemberdayaan
Masyarakat

ASRI M., SE
Pangkat : Penata Muda
Nip : 19780331200801 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /X/SKTM/2020/L-KAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI
Nip : 19641207 198612 1 002
Jabatan : Sekretaris

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BONI
Tempat/Tgl. Lahir : Kasambang, 31-12-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Lingk, Kasambang Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

3. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 26 Oktober 2020

An. Lurah kasambang

Sekretaris

M. A L I
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Nip : 19641207 198612 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /VIII/SKTM/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI RAHMAN,S.Pd
Nip : 19870424 201101 1 114
Jabatan : Kasi Pemerintahan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NADIRA
Tempat/Tgl. Lahir : Karanamu, 31-12-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Lingk, Karanamu, Kel. Kasambang, Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju yang
bertempat tinggal di Lingkungan Karanamu, dan berdasarkan hasil pendataan bahwa
yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga Miskin

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 18 Agustus 2020

An. Lurah kasambang

Sekretaris

M. A L I
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Nip : 19641207 198612 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /V/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DARSIMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jawa Timur, 31-03-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Lingk, Karanamu . Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju yang
bertempat tinggal di Lingkungan karanamu, dan berdasarkan hasil pendataan bahwa
yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 17 Mei 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata ,
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /VIII/SKTM/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BURHANUDDIN E.
Tempat/Tgl. Lahir : Mamuju, 10-07-1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingk, Kasambang . Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju yang
bertempat tinggal di Lingkungan Kasambang, dan berdasarkan hasil pendataan bahwa
yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 27 Agustus 2020

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata ,
Nip : 19760619 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

 KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN PEBENTUKAN KELOPOK MASYARAKAT

Nomor : 145/ 07 /X/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kelapa kelurahan kasambang menerangkan

bahwa pebentukam kelompok masyarakat sebagi berikut :

Nama Kelompok : Karanamu Bersatu

Nama Ketua Kelompok : AYU WAHYUDI
Alamat Ketua Kelompok : Kelurahan Kasambang
No. HP.Ketua Kelompok : 082398298067

Adalah benar kelompok masyarakat yang terdampak pandemi covid-19

dan membentuk kelompok untuk melakanakan kegiatan padat karya, Sebagai sala
satu syarat untuk program penempatan pembedayaan tenaga kerja dari ditjen
dinapenta dan PKK kementerian katenaga kerjaan dengan nama-nama kelompok
terlampir

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagai mana mestinya.

Kasambang, 19 Oktober 2020

Ketua Kelompok Lurah Kasambang

AYU WAHYUDI SYAHRUL, S.Sos

Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /IX/SKTM/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUDIRMAN ITENG
Tempat/Tgl. Lahir : Tumuki, 05-03-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Lingk, Kasambang. Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 17 September 2020

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
 KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /IV/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRAYANI, S. IP
Nip : 19810515200901 2 003
Jabatan : Kasi Pelayanan Umum & Kesrah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUNIRA
Tempat/Tgl. Lahir : Bababulo, 12-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Lingk, Te’beng Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 08 April 2021

An. Lurah Kasambang

Kasi Pelayanan Umum & Kesrah

INDRAYANI, S. IP
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Nip : 19810515200901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ /X/SKTM/2020/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUH. RAHMAT KAHAR
Tempat/Tgl. Lahir : Marurinding, 22-03-2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lingk, Marurinding. Kel, Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Nama Orang Tua :

Ayah : KAHARUDDIN ABBAS
Ibu : SUKMAWATI UBA
Pekerjaan :
Ayah : Wiraswasta
Ibu : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk, Marurinding Kel. Kasambang Kec. Tapalang Kab.
Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas benar
keluarga TIDAK MAMPU (miskin), yang bertempat tinggal di Lingkungan Marurinding
Kelurahan Kasambang Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju Provinsi Sulawesi Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperluhnya.

Tanggal : …………… 2020 Kasambang, 19 Oktober 2020

No. Reg : ………………… Lurah

Camat Tapalang

FIRDAUS WAHID, SKM SYAHRUL, S.Sos

Pangkat : Penata TK. I Pangkat : Penata
Nip : 19651111 198703 1 019 Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /I/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARLINA P.
Tempat/Tgl. Lahir : Karanamu, 31-12-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk, Karanamu Kel., Kasambang Kec.
Tapalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 03 Januari 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /II/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI
Nip : 19641207198612 1 002
Jabatan : Sekretaris

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA Tempat/Tgl. Lahir NIK Pekerjaan Alamat

1. AHMAD N. Malunda, 31-12-1974 7602023112740026 Wiraswasta Karanamu
2. ABD. AZIS ALI Pinrang, 07-07-1972 7602020707720001 Tani Karanamu
3. MISBAWATI Karanamu, 22-04-1990 7602026204900001 URT Karanamu
4. YULIANA G. Karanamu, 20-03-1978 7602026005780001 URT Karanamu
5. UDIN Alle-Alle, 31-12-1986 7602023112860032 Tani Karanamu

Yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Kelurahan Kasambang Kecamatan Tapalang
Kabupaten Mamuju, berdasarkan data kependudukan kelurahan kasambang yang bersangkutan
tergolong keluarga kurang mampu (miskin)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 04 Pebruari 2021

An. Lurah Kasambang

Sekretaris

M. ALI
Pangkat : Penata Muda Tk. I, III/b
Nip : 19641207198612 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
 KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /IV/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S. Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA Tempat/Tgl. Lahir NIK Pekerjaan Alamat

1. HERMAN Bajak, 07-07-1995 7602010707790001 Buruh Harian Kasambang Utara
2. HARDIANI Kasambang, 10-01-1987 7602025001870002 K. Honorer Kasambang Utara
3. NURMAWADDAH Samalio, 26-10-2010 7602026610100003 B/T. Bekerja Kasambang Utara
4. MUH. FURQAN Samalio, 11-07-2015 7602021107150001 B/T. Bekerja Kasambang Utara
5. MUH. AFID HERMAN Mamuju, 18-10-2020 7602021810200001 B/T. Bekerja Kasambang Utara

Yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Kelurahan Kasambang Kecamatan Tapalang
Kabupaten Mamuju, berdasarkan data kependudukan kelurahan kasambang yang bersangkutan
tergolong keluarga kurang mampu (miskin)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 06 April 2021

LURAH

SYAHRUL, S. Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
 KANTOR KELURAHAN KASAMBANG
Jl. Poros Majene-Mamuju Kec. TapalangKode Pos : 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /V/SKTM/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos
Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA Tempat/Tgl. Lahir NIK Pekerjaan Alamat

ALI. J Pulau Ambo, 31-12-1980 7602023112800070 Nelayan Kasambang
1.
RASMI. L Ulu Lombang, 10-07-1983 7602025007830003 MRT Kasambang
2.
ASWAR Ulu Lombang, 15-06-2004 7602021506040001 B/T. Bekerja Kasambang
3.
CAHYADI Ulu Lombang, 13-06-2008 7602021306080001 B/T. Bekerja Kasambang
4.
RIFKI Ulu Lombang, 27-05-2012 7602022705120001 B/T. Bekerja Kasambang
5.
HAIKAL Ulu Lombang, 03-03-2016 7602020303160001 B/T. Bekerja Kasambang
6.
MUTIARA Tamao, 03-10-2018 7602024310180001 B/T. Bekerja Kasambang
7.

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, maka yang tersebut namanya diatas
benar Penduduk Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang Kabupaten Mamuju dan
berdasarkan hasil pendataan bahwa yang bersangkutan benar dalam Kategori Keluarga
Miskin ( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperluhnya.

Kasambang, 5 Mei 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
Nip : 19760619 201001 1 002