FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSI

Nama P : Puskesmas Sebabi
Kabupa : Kotawaringin Timur
Provins : Kalimantan Tengah
Tangga :

Jenis
No NIK Nama Penerima Vaksin Tanggal Lahir
Kelamin

1 6202082002160001 ABID AQILA PRANAJA L 20/02/2016

2 3307040302160003 ADITYA IRFANU ADDIN L 02/03/2016

3 7302091308140001 AIDIL L 13/08/2014

4 5206075907130001 AIRATU FITRI P 19/07/2013

5 6202051802160002 ALIF PEBRIANSYAH L 18/02/2016

6 6202122811140001 ALWI MAULANA L 28/11/2014

7 1208274605160003 ANGELITA WILOA SIPAYUNG P 06/05/2016

8 6202075508130001 ARSYISYA FARADIBA P 15/08/2013

9 7306156510090001 AYU LESTARI P 25/10/2009

10 6207010212110000 DEVIWIJAYA P 22/12/2011

11 1206015402160001 DISHA MASKALIA S.BR. SEMBIRING P 14/02/2016

12 3307021009140003 EDO FATHUR MAFFULA L 10/09/2014

13 3301204302160002 KARUNIA DWI CAHYA PUTRI P 03/02/2016

14 3307154807120001 KHANA MUFARIDDAH L 08/07/2012

15 7303075511150001 KHAYLA P 15/11/2015

16 6202036406120001 LIRA VIRNA P 24/06/2012

17 0 LUCKY ADITYA ALAMSYAH L 25/05/2013

18 5307205703150001 MARIA ADOLVINA AMANDA KLARA P 17/03/2015

19 6202174203130001 MARIA GREASIMA LOU P 02/03/2013

20 5310144205120002 MARIA TASYA INUT P 02/02/2012

21 6209016801160001 MARIA ZELINA P 28/01/2016

22 7302041107120001 MUH. ANUGRA SAHBANI ARDI L 11/07/2012

23 6209032302160001 MUHAMMAD AFIF P 23/02/2016

24 6207010504160002 MUHAMMAD FARESKI L 05/04/2016

25 6371034702160003 NOOR SELVIA PUTRI P 07/02/2016

26 7302097105140003 NURLAELA P 31/05/2014

27 6209034104160003 RESTI VIRANDRA SALSABILA P 01//04/2016

28 6202030208150002 ROHMAD NUR FAQIH L 08/02/2015

29 7371141802160001 SABQI AVERROES AL-KINDI L 18/02/2016

 30 7308134108120001 SHERLY AINUNK RAMADHAN P 01/08/2012

31 7302024412110001 WULAN P 04/12/2011

32 5316042911150001 YOSEPH FRAINAIDEMEZT G. NAY L 29/11/2014

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang d
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat (Tokoh Agama/Adat,Kader,Pedagang,Rumah makan,Perhotelan,Petugas
C = Administrator Pemerintahan (Perangkat Kecamatan/Kelurahan/Desa,dll)
D = Lainnya / Publik (Masyarakat umum)
E = Tidak Bekerja (Pralansia/Lansia)
F = Remaja/Pelajar

Kelompok Umur:
18-30 0 30/12/1899
31-45 0 30/12/1899
46-49 0 30/12/1899
>50 0 30/12/1899
12-17 0
<12 0 30/12/1899
Total 0
30/12/1899
AAN VAKSINASI COVID-19
NKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang Dosis I
sesuai)

Alamat Desa No. Hp

Tanggal
BPJS BPJS Non
Pemberian
PBI Non PBI Anggota
Vaksinasi

PT.KKP 1 082157081264

PT. KKP 1 081327555844

PT. KKP 1 085397390132

Dusun Rade RT 015 RW 006 Desa Wora Kec.

081255018769
Wera Kab. Bima Prov. Nusa Tenggara Barat .

PT.KKP 1 081346104259
JL. Desa Terantang Hilir RT. 008/ RW 003 Desa
Terantang Hilir Kec. Seranau Kab. Kotim Prop. 081522708355
Kalimantan tengah

PT. KKP 1 082253622731

JL. H.N Arsyad km 42 RT 007 RW 002 Desa

bagendang hulu kec mentaya hilir utara kab. 082159456079
Kotawaringin timur prop kalimantan tengah

PT. KKP 1 082346952570

PT. KKP 1 081347716967

PT.KKP 1 082297110914

Tanon RT 001 RW 006 Desa Tanjung anom Kec.

082198753522
Kepil Kab. Wonosobo Prop. Jawa Tengah

PT.KKP 1 082149994956

Dusun kalialang RT 008 RW 003 Desa kalialang

Kec. Kalibawang kab. Wonosobo prop. Jawa 081350225345
tengah

PT. KKP 1 085343784980

PT. KKP 1 085249107644

PT. KKP 1 085251808279

PT. KKP 1 082149996934

PT. KKP 1 081254386084

Redong RT 010 RW 005 Kel benteng tubi Kec.

Rahong utara Kab. Manggarai Prov. Nusa 082158991942
Tenggara Timur

PT. KKP 1 085335177307

PT. KKP 1 085348308682

PT.KKP 1 082153433462

PT. KKP 1 082267872830

PT.KKP 1 082210568397

PT. KKP 1 081245446092

PT. KKP 1 085248865657

PT. KKP 1 085390387737

PT. KKP 1 081350331707

 Inung lancenge RT 002 RW 003 Desa Mattampa
Bulu Kec. Lamuru Kab. Bone Prov. Sulawesi 085387099895
selatan

PT. KKP 1 082158405722

Paulundu RT 002 Desa Jawapogo Kec.

Mauponggo Kab. Nagekeo prop. Nusa tenggrata 081246694440
timur

hon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Rumah makan,Perhotelan,Petugas transportasi)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
F 0
Total 0
Dosis I Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Tanggal Diberikan/Lanjut)
No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K
03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K
03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K
03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K

03/06/2022 202110212K