PUSKESMAS WATUBELAH
April 2023
STOP POLIO
INFORMASI UMUM
PUSKESMAS : WATUBELAH
KABUPATEN : CIREBON
: JAWA
Provinsi
BARAT
3 Statistik Vital
Angka Kelahiran
Angka Kematian
Dokter Spesialis 0
Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1
Perawat 12
Bidan 20
Farmasi 3
Kesehatan Masyarakat 1
Kesehatan Lingkungan 2
NB :
1 Luas Wilayah diisi dalam satuan km2 dikolom hijau
2 Pengisian Statistik Vital diisi dengan angka absolut dan prosentase (%)
3 Jumlah tenaga kesehatan diisi tenaga kesehatan di puskesmas dan yang membuka praktek di wilayah kerja pu
15
Tenaga Kesehatan Di Wilayah Kerja Adalah : Tenaga Kesehatan yang terdapat di Klinik Kesehatan Swasta/Praktek Mandiri
buka praktek di wilayah kerja puskesmas (dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan)
PETA WILAYAH KERJA
PUSKESMAS WATUBELAH
FORMAT PENDATAAN SASARAN ANA
Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
0
NDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN
:
:
Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
P
0
Alamat
FORMAT PENDATAAN SASARAN ANA
Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)
: Watubelah
: Graha
Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
3209155705190003 MAMAN/YUKE
3209155504180004 mohamad jajuli-sri rahayu
3209151807201478 nursiah
P 3209152508213467 ABDUL AZIS-TIARA PUTRI
32091587452 dham - nurisah
320915060422 ALDO - ANITA
P 3209154210180001 ARIS FAISAL-LUSYANA
P 3209154909207856 YUSUP - RINI
3209152005203421 sugiri-yuli
3209150712190001 CITRA/EGIANSYAH
3209150702239482 HARI - NINIEK
P 3209156602206712 AGUS-NURHALIPA
P 3209154301200002 sri/jajuli
3209151504202485 HERMANTO - TRIHANDAYANI
3209153010190005 azis/tiara
3274032011190002 IRFANDI/ASTRID
P 3209155905205612 A MUNTAHA-INGGIT DWI AYU KRI
3209150909180003 ADITIA/AMEL
P 3274015804200001 reo/keisha
320516505220002 M RIDWAN - REKO
Alamat
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
Graha
FORMAT PENDATAAN SASARAN ANA
Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)
1 A. FAWAZ 2021-06-13 22 L
2 A. RAFLI 2018-05-07 59 L
3 AIRA KALIKA NASYA 2020-12-13 28
4 ALDEBARAN 2021-05-17 23 L
5 ALESYA 2021-09-15 19
6 AMALIYAH HAYATUN NAJAH 2021-03-21 24
7 AMRULLAH AZAKI 2022-07-01 9 L
8 ARSYILA R 2018-07-23 56
9 ARVINO 2018-05-16 59 L
10 AWAB 2022-09-06 7 L
11 AZRIL 2018-07-18 57 L
12 BAIM 2018-05-25 58 L
13 BARRA AFZAL ATTHAILAH 2022-10-30 5 L
14 BILAL 2020-04-06 36 L
15 DIFFA ALMAHYRA 2021-09-22 18 L
16 DIKI WAHYUDI 2020-07-11 33 L
17 FADILAH R 2018-07-18 57
18 FATIMAH SHOLIHAH A 2020-06-15 34
19 FAZIYATU HUSNA 2019-04-16 48
20 GHIFARI 2019-10-09 42 L
21 GISEL. A 2018-10-22 53
22 HANZA HUMAIRA 2022-02-12 14
23 HAVVA ARUMI 2021-10-18 18
24 IBRAHIM MALIK 2020-04-27 35 L
25 JAMELA 2018-12-25 51
26 JASMIN ELSANAOBI 2020-05-14 35
27 KAILA NADIFA 2020-05-01 35
28 KHAIRA AZKIA 2021-04-15 24
29 KHANAYA R 2019-03-28 48
30 M ABIL SHIDQI 2023-01-19 2 L
31 M ABRIZAM ATHARIZZ 2022-10-22 5 L
32 M ARROYYAN 2021-01-01 27 L
33 M DAFIN FAAZILMAN 2021-08-28 19 L
34 M FAHMI 2019-03-18 49 L
35 M FATHAN ALFARIZI 2019-08-14 44 L
36 M IBRAHIM SYAFIQ ARON 2021-03-04 25 L
37 M. ARKHA 2019-02-17 50 L
38 M. ARRON IZZADIN 2021-10-25 17 L
39 M. OKA 2018-10-01 54 L
40 MEIDINA NURSYAFIRA 2020-05-29 34
41 NABIEL FAIZ AL-GHIFARY 2022-11-18 5 L
42 NABILA AULIA RAHMA 2020-11-20 28
43 NARESH 2020-07-05 33 L
44 NAZRIL ALHABSI 2018-11-24 52 L
45 PUTIK YULIANA 2018-06-11 58
46 RANIA FADILAH 2021-11-09 17
47 SALMAN 2018-11-15 53 L
48 SERLI AZAHRA 2022-07-11 9
49 SILVA ALYANA PUTRI 2021-03-03 25
50 SITI KHOFIFAH 2019-04-28 47
51 SYAFIRA 2021-01-05 27
52 TIARA FADEA 2021-03-19 24
53 YELDA 2020-03-01 37
54 ZARA ISKANDAR 2018-12-04 52
55 ZELINE MEISYA A 2021-07-03 21
NDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN
: Watubelah
: Tangkil Gede
Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
3209151306217131 muhaimin-suci
3209360705180002 CARUDI
P 3209155312200003 HERI - ROKAYA
3210101705210003 mulyana
P 3209155509217859 junarto-ari
P 3209156103210001 agus
3209150106228529 ade bagus-sofi
P 3527016307180001 M. HAFI
3209151605180002 JEPRIYANTO
3209150609225843 ANDI - sukarsi
3209151807180001 NANA KODIJAH
3209152505180002 SUTIRA
3209153010220001 SAHIDIN - ALISAH
3209150604200001 ADE DIANA
3209154209210004 RUDIYANTO - JULIANA
3209151107200001 diding
P 3209155707180002 TAMIRA
P 3209155506200005 hasim
P 3209155604190002 SUMINI
3209150910190003 AGUS
P 3209156210180003 SOFYAN
P 3209155202220004 SAMSUL HUDA-IMA MELATI
P 3209151801021852 riski-eka
3209152704200001 m nurmeidi
P 3209156512180004 HESTI
P 320954405209654 Jaja - casini
P 3209154105207754 HADI - SITI NURAISYAH
P 3209155504210002 SUKARNI ATUNG
P 3209156803190001 HERYANTO
3209151901234596 SOBIKIN - WINARNI
3209152209220001 A ZAKARIA - ELAWATI
3209150101210001 sobirin
3209152808212975 UDI - NURANDRIA
320915180319000 kartawi
3209151408190004 SUHERI
3209150403218236 RUSPANDI-ALYAH
3209151702197873 miko-ayu
3209152510218963 adam-devi
3209150110180003 DAKHLAN
P 3209156905200002 SAEFUL MELINA
3209151811220001 MULANI - RITA
P 3209156011200001 ANTON - EVI
3209150507200001 NURJAJA WENI
3209152911180004 MULANI - RITA
P 3209155106186745 RADIGA-ANI
P 3209154911217863 rusidi-nira
3209156503070004 SAKURI
P 3209151107221367 AIS HIDAYAT/ CHAERIYAH
P 3209154303210001 rokman
P 3209156804190001 JUBEDI
P 3209154501215643 dedi-hesti
P 3209155903210002 sofyan
P 3209154103200002 RUSTIN WAUN
P 3209150412187412 ade-evi
P 320915030721 KIKI - RIANA
Alamat
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
Tangkil Gede
FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN
: WATUBELAH
: PASAR 2
: WATUBELAH
: WATUBELAH WETAN
: WATUBELAH
: KOLEM
: WATUBELAH
: GRIYA WATUBELAH
: PASALAKAN
: GINTUNGAN
: PASALAKAN
: KARANG MULYA
AINAYA
9
FATIYATUROHMAH
2018-10-30 53 P 3209157010180001
14 ARKAN GHIFARI D L
2019-05-27 46 3209152705190003
ARSHAKA ABDUL
15 L
ROHMAN 2021-10-28 17 3209202810218533
16 ARSYILLA AZAHRA
2021-01-17 26 P 3209155701210001
ARVINO
17 L
FEBRIANSYAH 2019-02-17 49 3209151702190003
ATHA REYHAN
18 L
SHAKEIL 2020-09-18 30 3209151809200004
19 DHEFIN EL FATIH 2022-01-22 14 L 3209152201220002
DINAR
20
NURFADILLAH 2022-12-20 3 P 3209150612850320
21 DINI ANGGRAENI 2018-08-31 55 P 3209157108180003
DYANDRA L
22
ALFARIZKI 2020-07-22 32 320915220720004
ELSA OKTAVIANI
23
PUTRI 2018-10-03 54 P 3209154310180001
24 FAIZ IRWANSYAH L
2019-04-11 47 3209151104190002
FARANISA
25
MAUREEN 2022-08-21 7 P 3209186108220001
26 FELYSIA HASNA 2020-11-23 28 P 3209156311200001
GEVITA MAURA
27
RAMADHANI 2018-05-21 58 P 3209156105180001
GIBRAN RIZQ
28
GHIFARI L
2021-07-24 20 3209152407210003
29 HAKI MINANAR 2019-01-31 50 L 3209153101190002
30 HANUNAH 2018-09-23 54 P 3209156309180002
31 HENIYA FITRI 2022-05-03 11 P 3209154305220001
ILYAS CHAIRIL
32 L
ISKANDAR 2018-04-02 60 3209150304180002
KYRA TRI
33
NOVIANDRA 2019-11-30 40 P 3209157011190001
34 LIYANA AGUSTIN 2018-08-20 55 P 3209156008180001
35 M. AZMI 2022-03-03 13 L 3209200303221645
36 M. BILAL 2022-05-25 10 L 3209151509820005
37 M. KANAFI 2021-09-11 18 L 3209151109210002
38 M. MIQDAD 2022-01-17 14 L 3209201701221720
M. RADEN
39 L
ABIMANYU 2019-02-12 49 3209152806200005
MILEA QUEENSHA
40
ARIFAH
2021-07-14 20 P 3209155407210001
MUHAMMAD
41 L
KENZIE 2018-07-14 56 3209181407180001
MUHAMMAD
42 L
IQBAL 2018-08-11 55 3209151108180003
43 NAZWA ANATASYA
2020-02-20 37 P 3209356002200001
NIKKEN AURORA
44
AISHY 2020-03-14 36 P 3209155403200004
45 NIZAM AQEEL 2022-07-29 8 L 3209152907220001
NURUL
46
MAULIDINA PUTRI
2019-11-09 40 P 3209204911195642
OLIVIA RIEZA
47
SHIHAH 2019-05-03 47 P 3209154305190001
48 RAFFASYA TAUFIK
2020-05-23 34 L 3209202305203547
49 RAHMA INAYAH 2022-11-04 5 P 3209154411220002
50 SAPTA ANUGRAH
2020-06-28 33 L 3209130
51 SHALIS FERDANI 2022-11-22 4 P 3209156211220004
52 SUGANDI 2019-04-06 47 L 3209151
53 SURYA KENCANA 2018-03-30 60 L 3209153003180006
VANIA CALLISTA
54
PUTRI 2021-03-18 24 P 3209155803210005
55 VIONETA ADELINA
2022-07-17 8 P 320915610980001
56 YASMIN NAFIZA 2020-07-13 32 P 3209155307200003
YUDHA
57
WARDHANA 2020-09-18 30 L 3209151809200002
58 ZAFIRA 2022-10-10 5 P 3209154710220003
ANAK 0-59 BULAN
AMIN Blencong
ULFAH/HASAN Blencong
SUBANA/NENGSIH Blencong
TARSIMAN/CARNENGSIH Blencong
SURYADI/KANIPA Blencong
sarini/suryadi Blencong
SURYADI/SARINI Blencong
AMINCI/TARSILA Blencong
EDI/KARSITI Blencong
TOKIRA Blencong
DASINI/NEMI Blencong
JOHAN/SITI AISYAH Blencong
PAOJAN/SUNENTI Blencong
SUWANDI/DARTI Blencong
JANADI / MUNARI Blencong
GUNTUR Blencong
: PASALAKAN
: PALEM
: PASALAKAN
: MUTIARA
: PASALAKAN
: PANORAMA
: PASALAKAN
: PASALAKAN KIDUL
: PASALAKAN
: PASALAKAN LOR
: PASALAKAN
: TUKSARI
: PASALAKAN
: SERANG
: KALIWADAS
: ASPOL
: KALIWADAS
: BANDONGAN KIDUL
: KALIWADAS
: BANDONGAN LOR
: KALIWADAS
: BANTENAN
Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua Alamat
P
3209151001200001 Caso/wasiah Bantenan
: KALIWADAS
: KELURAHAN
: KALIWADAS
: KEDAWUNG
: KALIWADAS
: PANORAMA
: KALIWADAS
: PENOSOGAN
: KALIWADAS
: PATELARAN
: KALIWADAS
: PERUM KL
: KALIWADAS
: PURNAMA
: KALIWADAS
: SETU WETAN
: KALIWADAS
: TUKMUDAL CANTIL
: KALIWADAS
: SETU KULON
: TUKMUDAL
: DUKU JAYA 1
ATHALLA
9 KIANO
ADYATAMA
2019-01-05 L 3209200501193062
10 FADLAN 2020-10-30 L 3209203010208915
11 FANIA 2022-07-04 P 4407227137
FATIMAH
12
JIHAN 2022-06-09 P 3209204906228542
FAZIA FARA
13
AL FIRA
2021-02-21 P 3209206102214599
14 FELISA 2018-11-28 L 3209202811188659
15 GIBRAN 2019-08-26 L 3209152608190001
GREAT
16
BERLIANA 2020-01-25 P 3209156501200002
17 HAFEEZA 2018-05-10 P 3209155005180003
18 HAIKAL 2021-09-04 L 3209200409215777
KALANDRA
19
UMAR 2019-09-30 L 3209163009190002
20 KENZIO P 2022-04-08 L 3209150804320001
21 M. ALFAN R
2022-07-29 L 3209202907221454
M. ALI
22
BASALAMA 2021-05-11 L 3209201105218938
23 M. FADIL 2022-09-20 L 3209202009224989
24 M. RASYA 2019-12-16 L 3209201612196587
25 M.HIDEAKI 2023-02-16 L 3209201602237869
26 MOH ALI B 2021-05-11 L 3209151105216789
MUHAMAD
27
UMAR 2019-10-30 L 3209153010190004
MUHAMMA
28
D DIKI 2020-04-01 L 3209150104200003
NABILA A
29
KHAIRANA 2020-11-04 P 3209154411200004
30 NAUFAL S 2019-09-24 L 3209152409190002
31 NAWAF 2022-07-08 P 3209204807222166
32 NAYSILLA D 2019-01-22 P 3209186201190001
33 NOUMAN R
2019-02-23 L 3209152302190003
34 ROYAN 2021-10-11 L 3209151110214590
35 RYUZAKI 2018-09-09 L 3209150909182319
SAKIRA
36
FATIA R 2021-05-13 P 3209205305214578
37 SALMA 2020-12-20 P 3209156012200002
38 SYAFIRA 2020-10-01 P 3209154110200002
39 ZAHFRAN 2022-11-16 L 3209201611227420
40 ZIYA 2021-03-14 P 3209205403213692
-59 BULAN
: TUKMUDAL
: GSI 05
: TUKMUDAL
: GSI 04
: TUKMUDAL
: KERTAJAYA
: TUKMUDAL
: GSI 06
: TUKMUDAL
: MENTARI JAYA
: TUKMUDAL
: KARANG MONCOL
: TUKMUDAL
: SENTANI JAYA
: TUKMUDAL
: BONAN JAYA
: TUKMUDAL
: WANAJAYA
: TUKMUDAL
: PURI
: TUKMUDAL
: WALINANGGUNG
: KENANGA
: BLOK TENGAH
: KENANGA
: CIGUGUR
: KENANGA
: JAMSARI
: KENANGA
: BLOK DESA
: KENANGA
: KR GAYAM
: KENANGA
: KRANTEN
: KENANGA
: LEBAK JAMBU
21
KHAYRA SHAFFIRA 2021-03-12 L
22
KINANTI NUR 2022-07-07 P
23 KIRANA QUENSHA 2020-01-15 L
24 KIRANE QUEENSHI 2020-01-15 P
25 M ILHAM 2019-05-26 L
26 M. ALIF 2019-11-05 L
27 M. FAREL ALFARIZI 2018-12-02 L
28 M.ALFARISKI 2022-07-03 L
29 M.KHAMIL HIDAYAT 2020-08-22 L
30 MEDINA ZAIN 2020-02-24 P
31 MUHAMAD FATAN AL FARIZQI 2021-11-05 L
32
MUHAMMAD DAFI RHAMADAN 2021-05-07 L
33 NABILA 2018-06-24 P
34 NAUFAL RIFQI H 2019-06-28 L
35 RAFFI HANAN 2020-01-02 L
36 REVAN JULIANSYAH 2018-06-28 L
37 RISKA AMELIA 2021-08-10 P
38 SAHKILA AMIRA HARDIJAH 2020-12-26 P
39 SYIFA RAMADHANI 2020-05-01 L
40
ZAFIRAH KHANZA PRATOMO 2021-04-13 P
ANAK 0-59 BULAN
: KENANGA
: KD MARA
IMAM
BAHRUDIN-DIANA
3209155203210002 MASRI KD MARA
YOGI DWI -
3209204707225626 NURHALIMAH KD MARA
329155501200002 megawati KD MARA
3209155501200003 M. AL - AZIS KD MARA
3209152605190002 SARTINI KD MARA
3209150511190007 RAMDAN KD MARA
3209310212180003 SUGALI KD MARA
3209200307226057 Romantika KD MARA
3209202208201147 M.nasir KD MARA
3209156402200001 SUHARJI KD MARA
3209150511210004 MAESAROH KD MARA
MARINA-
3209150705210001 WARSANA KD MARA
3209156406180001 HERYANTO KD MARA
3172042806190006 HADI Sopana KD MARA
3209150201200007 ABDUL GONI KD MARA
3209152806180001 JULIADI KD MARA
3209155008210001 Baryati KD MARA
3209156612200002 SUHARDI KD MARA
3209154105200002 komaro KD MARA
EDWIN
3209155304210001 PRATOMO-RESAH KD MARA
FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN
: KENANGA
: PESANTREN
: KENANGA
: LEBAK
: KENANGA
: TN RANTE
: KENANGA
: PONTAS
: KENANGA
: WR KIDUL
No
A
No. Nama Desa/Kel Jumlah Dusun Jumlah Total Sasaran 1
2
a b c 3
1 Watubelah 12 627 4
2 Pasalakan 13 605 5
3 Kalwadas 14 625 6
4 Tukmudal 16 970 7
5 Kenanga 13 708 8
6 9
7 10
8 11
9 12
10 13
11 14
12 15
13 16
14 17
15 18
16 19
17 20
18 21
19 22
20 23
21 24
22 25
23 26
24 27
25 28
26 29
TOTAL 68 3,535 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SUB PIN POLIO JABAR 2023
TARGET SASARAN
: Watubelah :
Jawa Barat :
Cirebon :
Nama Desa/Kelurahan Jumlah Dusun Jumlah Sasaran (0-59 Bulan) Sasaran Riil
Total Sasaran Riil
(0-59 Bulan)
Posyandu PAUD
B C E F G
Watubelah 12 627 627
Pasalakan 13 605 605
Kalwadas 14 625 625
Tukmudal 16 970 970
Kenanga 13 708 708
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total 68 3535 0 3535
SUB PIN POLIO JABAR 2023
Sumber Daya
PUSKESMAS : WATUBELAH
Kab/Kota : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
Isi Kolom berwarna kuning
Wadah/Kontainer Limbah
vaksinator diharapkan
Jumlah Pos Pelayanan
Dropper/Alat Penetes
Jumlah dibutuhkan (1
Jumlah pos PAUD/TK
Jumlah tersedia
Vaccine Carrier
No Nama Desa/Kel Jumlah Dusun
Plastik klip
Pen marker
Lainnya
Medis
A B C D E F G H I J K L M N O P Q O P
D/100
1 Watubelah 12 627 12 12 31 32 2 6 2 26 14 2 12 2 2
2 Pasalakan 13 605 13 13 30 31 2 6 2 28 15 2 13 2 2
3 Kalwadas 14 625 14 14 31 32 2 6 2 30 16 2 14 2 2
4 Tukmudal 16 970 16 16 49 49 2 10 2 34 18 2 16 2 2
5 Kenanga 13 708 13 13 35 36 2 7 2 28 15 2 13 2 2
6 0 - 0 0 0 0 -
7 0 0 0 0 0 0 -
8 0 0 0 0 0 0 -
9 0 - 0 0 0 0 -
10 - - 0 0 0 0 -
11 0 - 0 0 0 0 -
12 0 - 0 0 0 0 -
13 0 - 0 0 0 0 -
14 0 - 0 0 0 0 -
15 0 - 0 0 0 0 -
16 0 - 0 0 0 0 -
17 0 - 0 0 0 0 -
18 0 0 0 0 0 0 -
19 0 - 0 0 0 0 -
20 0 - 0 0 0 0 -
21 0 - 0 0 0 0 -
22 0 - 0 0 0 0 -
23 0 - 0 0 0 0 -
24 0 - 0 0 0 0 -
25 0 - 0 0 0 0 -
26 0 - 0 0 0 0 -
Q
Jumlah kekurangan
0
R
Jumlah dibutuhkan
5
5
5
5
5
S
Jumlah tersedia
5
5
5
5
5
T
Jumlah Kader
Jumlah kekurangan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
U
Jumlah dibutuhkan
1
1
1
1
1
V
Jumlah tersedia
1
1
1
1
1
Jumlah
Supervisor
W
Jumlah kekurangan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 25 25 0 5 5 0
SUB PIN POLIO JABAR 2023
Pelaksanaan
PUSKESMAS : Watubelah
Kab/Kota : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
isi kolom berwana kuning, Untuk kolom dataran dan keterjangkauan, tulis angka 1 jika "Ya" dan 0 jika "Tidak"
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Vaksin carier
Jumlah Sasaran
Waktu Pelaksanaan
Pen Marker
No Nama Desa
Plastik klip
Sekolah/Posyandu/lainnya
Dropper
Rendah
Mudah
Tinggi
Sulit
Vaksinator
TOTAL
12 13 14 15 16
Nama Petugas Pos Pelayanan Dukungan Partner Daftar Sasaran dan Format
Nama
Sarana Transportasi
Supervisor Daftar Nama Format
Petugas lainnya Form Investigasi KIPI
Nama Partner Bentuk Dukungan Sasaran Rekap Harian
(kader, dll) (Ada/Tidak)
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak)
Puskesmas : Watubelah
Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
keliling, dll)
Spanduk
Lainnya
Leaflet
Poster
1 Watubelah Ada Ada Ada
2 Pasalakan Ada Ada Ada
3 Kalwadas Ada Ada Ada
4 Tukmudal Ada Ada Ada
5 Kenanga Ada Ada Ada
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 Total
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
RAKAT
Materi KIE
Buku Saku
Banner
Wa
Wa
Wa
Lainnya
Wa
Wa