Kecamatan : Kosambi

Desa :

Posyandu :

Berat Badan
Kehamil Tanggal Awal hamil/
No. an Ke Lahir No.Kartu Keluarga NIK Nama Ibu Hamil
Trimester 1

Keterangan: - Jika suami tidak ada, isi dengan nama orang tua
- Jika suami tidak ada, sisi dengan NIK orang tua
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

kepemilikan
Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW
Bulan :

Tahun : 2022

TTD Jika ya Jika ya,

Tgl BB TB LILA (Tablet Tambah berapa butir berapa butir
Pengukuran (Kg) (Cm) (Cm) Darah) TTD yang yang di
diterima minum
1=ya 2=Tidak
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PE

Kecamatan : Kosambi

Desa : jatimulya

Posyandu nawar

Jenis
No.
Ana Tanggal Lahir UMUR Kelam No.Kartu Keluarga (KK) NIK
k ke nin
(L/P)

1
1 24-12-2021 4 bln L 3603141210210001 3603142412210001

2
30-07--2021 9 bln P 3603141201210001 3324180903910002

3
2 10/8/2021 8 bln P 3603140511150012 3209245107830007

4
11/5/2019 23 bln P 3603140203170006 3603145105190003

5
9/5/2019 23 bln L 3603145202830022

6
3 23-11-2021 5 bln L 3603141606080012 360314490590002

7
1 21-02-2021 14 bln L 3209310405180001

8
3 15-03-2022 1 bln P 3173061803141048 1810084109880005

9
3 2/2/2022 2 bln L 3603142812180002 1806185605920003

10
3 11/12/2020 2 thn L 3603142812180002 3603144101860009
 11
1 1/10/2020 18 bln L 3172040403200051 3172040110200004

12
2 11/3/2022 1 bln P 3172040403200051 3603145112960002

13
2 20-12-2021 4 bln P 3526154107860692

14
3 6/1/2022 3 bln P 3603142707120007 3603144601220001

15
4 24-03-2022 18 hri P 3603141911120048 3603146001790006
16 4/2/2022 2 bln L 3603142510130020
17 2/4/2019 3 thn L 3603141105120003 3603140204190001

18 24-02-2022 1 bln P 3714115409840003

19 2 29-01-2022 3 bln L 3173061804180032 3173062901220003

20 3 3/3/2022 1 bln P 3603140803210001 3603144505950004

21 3 13-02-2022 2 bln P 3603142410070038 3603145110880004

22 1 21-09-2018 42 bln P 33290010310180015 3329046109180002

ORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYTANDU

kepemili
Berat kan
Badan & Buku
Nama Anak Panjang KIA/ Nama Ayah NIK Ayah No. Telp Ayah/Ibu
badan KMS
Lahir (kg) (ada/
tidak)

m.syakir sakhawi 2,9 ada Dilah 3603145404040002

zaina bhanuwati
santoso 3,3 ada Edi Santoso 3324180903910002

Davina emely
samantha 3,0 ada Satriyo /fitriyatih 3603141812800008

Nayla azzahra 3,0 ada Sri umiyah 3603141101920002

Joyceline alveina
meydha 2,8 ada lisna 3603145202830022

M.arsya Alfaqih 3,2 ada Rahmat hidayat 3603141310820003

Rajab muhadi 3,5 ada Irpan ependi 3275051206850045

Bella sallfa
saqueng 2,8 ada nasuha 3173062910910008

Al vano Rizky rico Daniel

panjaitan 3,6 ada panjaitan 3671041909850003

abdul Kahfi
M.Ahsan kamil 3,8 ada Husnul khotimah 3603144101860009
Muhammad erja
bakri 3,1 ada Erwin juliansah 3172040107971001

Naura Mecca
azzahra bakri 3,0 ada Erwin juliansah 3172040107971001

Intan Aulia putri 2,7 ada sehri 3526151012880011

shakila ADIBAH
putri 3,1 ada Dede amartha 3603142010810002

nur Zakiah ulan

dari 3,0 ada emu tohirin 3603140101800027
M.Ghibran 3,3 ada Suryadi/supinah 36031411011940007
M.aldi yansah 2,5 ada komar 3603140202780002
Talita Hasna
3,0 ada iba .k 3714111407810001
halimah
M.Ghibran
2,3 ada nia 3603145610950002
khairullah
Jumaerah 3,0 ada Mangsur 3603132109870001
azjarah Mecca
2,3 ada Dimyati 3603142701800006
febiyanti
Afifah nahda 3,0 ada tohirin 3604091412940005
rafanda
DU

Bulan April

Tahun : 2022

TB/PB Cara Ukur Vit A

Tgl BB
Alamat, RT, RW (terlentan (ya/Ti BB/U TB/U BB/TB
Pengukuran (Kg)
(Cm) g/ berdiri) dak)

Jatimulya 01/05 mawar 4 6,0

Jatimulya 05/02 mawar 4 6,2

Jatimulya 02/04 mawar 4 8,8

Jatimulya 02/04 mawar 4 13,1

Jatimulya 01/05 mawar 4 14,2

Jatimulya 01/05 mawar 4 8,7 83

Jatimulya 01/05 mawar 4 8,6

Jatimulya mawar 4 3,0

Jatimulya 02/04 mawar 4 6,5

Jatimulya 01/01 mawar 1 13,0 70

Jatimulya 02/01 mawar 1 11,2

Jatimulya 02/01 mawar 1 3,5

Jatimulya 02/01 mawar 1 5,5

Jatimulya 02/01 mawar 1 6,0

Jatimulya 0101 mawar 1 3,2

Jatimulya 02/02 mawar 2 3,5 50
Jatimulya 02/02 mawar 2 12,1 94

Jatimulya 01/08 mawar 6 3,3 58

Jatimulya 01/07 mawar 5 5,6

Jatimulya 02/07 mawar 5 3,6

Jatimulya 01/07 mawar 5 4,0

Jatimulya 02/07 mawar 5 13,6