Nama TPK : PINDA RASDIANI

Desa : LEBAK
Kecamatan: CIOMAS
Bulan :MARET 2023

Nama Nama Alamat Kampung Umur Jumlah Usia anak

No NIK Istri Lengkap pada saat terkahir
Suami (RT/RW) Anak
Ibu hamil (tahun)
1 3604274282870001 ANWAR ROSMAWAT CIHUJAN 25thn 2 3thn
2 3604275149871001 TONI MARIAM CIHUJAN 25thn 0 0
3 3604275287881002 AANG AAY NENGGER 25thn 0 0
4 3604275250191002 UCI YUSIROH NENGGER 31thn 2 4thn
5 3604275158840001 PARDI ST AISAH PENDEUY 30thn 3 4thn
6 360427158840001 OMANG KUSNETI PENDEUY 35thn 2 4thn
7 3604275020127001 APIT IKUS PABUARAN 36thn 2 3thn
8 3604275430792005 BANGBANGSITI AISAH PABUARAN 25thn 2 5thn
9 3604275120484001 SUNI ST FATIMA TJ HALO 34thn 4 5thn
10 3504275120484001 ANDRI ROHMAH TJ HALO 34thn 5 5thn

Jumlah anak yang pernah dilahirkan, jika belum mempunyai anak diisi 0
usia anak kandung terkahir, jika belum punya anak diisi 0
Status Anemia : Anemia (HB<11g/dl), Tidak Anemia (HB>11g/dl)
Riwayat Penyakit : hipertensi, diabetes, hipertiroid, penyakit jantung, tuberkulosis, tidak ada
 Berat
Usia Tinggi Skrining
TB ibu badan fundus status Lingkar Riwayat (beresik
Kehamilan
hamil Ibu lengan
saat ini uteri Anemia penyakit o/tidak
(minggu) (cm) Hamil atas
(cm) beresiko
(gram)
36minggu 150 60 30cm tidak 25 tidak tidak
28minggu 148 58 25cm tidak 25 tidak tidak
34minggu 148 52 28cm tidak 24 tidak tidak
34minggu 150 60 30cm tidak 25 tidak tidak
8minggu 150 52 ball+ tidak 25 tidak tidak
32minggu 155 61 27cm tidaik 25 tidak tidak
36minggu 150 60 30cm tidak 25 tidak tidak
6minggu 149 53 ball+ tidak 24 tidak tidak
20minggu 150 63 18 tidak 25 tidak tidak
8minggu 148 47 ball+ tidak 22 tidak tidak