FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran
 DIIS

Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap

Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBIND
Identitas Peserta
Tanggal
No Pemeriksaa Tanggal Lahir Jenis Kelamin *
n* No KTP Nama Pasien *
*

1 12-01-2022 3511072112820001 Sukardi 21-12-1982 LAKI-LAKI

2 12-01-2022 3511135701040002 Halimatus Soleha 17-01-2004 PEREMPUAN

3 12-01-2022 3511075908870001 Asriani 18-08-1987 PEREMPUAN

4 12-01-2022 3511070902830001 Saladin 09-02-1983 LAKI-LAKI

5 12-01-2022 3511071307940001 Rasyidi 12-07-1994 LAKI-LAKI

6 12-01-2022 3511070210870001 Dintoro 02-10-1987 LAKI-LAKI

7 12-01-2022 3511075108650001 Zain 11-08-1965 LAKI-LAKI

8 12-01-2022 3511073012680001 Sirun 28-12-1968 LAKI-LAKI

9 12-01-2022 3511076709770001 Niti 26-09-1977 PEREMPUAN

10 12-01-2022 3511076911930001 Hendriyani 29-11-1993 PEREMPUAN

11 12-01-2022 3511077112640001 Arjasnima 31-12-1964 PEREMPUAN

12 12-01-2022 3511070101700107 Dulmannan 31-12-1969 LAKI-LAKI

13 12-01-2022 3511075604730001 Suryani 16-04-1973 PEREMPUAN

14 12-01-2022 3511135111055502 Annisa 11-11-2005 PEREMPUAN

15 12-01-2022 3511136011685515 Niti 20-11-1968 PEREMPUAN

16 12-01-2022 3511132612010003 Sutarno 26-12-2001 LAKI-LAKI

17 12-01-2022 3511130803940002 babun nur rahman 08-03-1994 LAKI-LAKI

18 12-01-2022 3511134607830003 Yuli fatmawati 06-07-1983 PEREMPUAN

19 12-01-2022 3511131712805502 Toyadi 17-12-1980 LAKI-LAKI

20 12-01-2022 3511134512865504 Suami 05-12-1986 PEREMPUAN

21 12-01-2022 3511136112060004 febi Kirana 21-12-2006 PEREMPUAN

22 12-01-2022 3511131106835503 Tohali 11-06-1983 LAKI-LAKI

23 12-01-2022 3511134108885503 Maisara 01-01-1988 PEREMPUAN

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
t Penyakit Tidak MenularTekanan
Pada Keluarga
Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM
Penyakit Sistol Diastol Badan(C Badan(Kg Gula Kolestero Benjolan
Hipertensi ) l Payudara
M) )

YA 170 80 149.00 45.00 92.00

TIDAK 120 80 150.00 47.00 97.00

TIDAK 100 80 149.00 56.00 102.00

TIDAK 90 80 155.00 49.00 92.00

TIDAK 110 80 149.00 65.00 84.00

TIDAK 120 80 158.00 57.00 102.00

YA 180 100 153.00 52.00 84.00

YA 200 100 155.00 48.00 95.00

TIDAK 110 80 164.00 53.00 90.00

TIDAK 120 80 155.00 52.00 101.00

YA 150 80 156.00 58.00 96.00

YA 160 80 154.00 62.00 89.00

TIDAK 110 80 150.00 52.00 91.00

TIDAK 90 80 151.00 59.00 92.00

YA 160 90 157.00 51.00 97.00

TIDAK 110 80 158.00 47.00 102.00

TIDAK 100 80 162.00 53.00 92.00

TIDAK 120 80 154.00 48.00 84.00

TIDAK 100 80 152.00 51.00 102.00

TIDAK 130 80 154.00 52.00 84.00

TIDAK 100 80 154.00 39.00 95.00

TIDAK 110 80 153.00 42.00 90.00

TIDAK 120 80 153.00 40.00 101.00

emeriksaan
Edukasi Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
Gangguan Gangguan FKTP Pap
Abnormal Pemeriks Periksa Krioterapi
Penglihat Pendenga Payudara aan IVA IVA Smear
an ran
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA Penyuluh
Curiga Anamnes Terapi an
Farmakol Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa
Kanker a ogi Kesehata
1 2 3 4 5 n
Pelayana
n
dilakukan
Rujuk RS
1
tahun/se
kali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBINDU / F
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaa Penyakit
n* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir *
Hipertensi

1 09-02-2022 3511134302730002 Sulastri 03-02-1973 YA

2 09-02-2022 3511134101709958 Torina 01-01-1970 TIDAK

3 09-02-2022 3511132904770002 Ali baba 24-09-1977 TIDAK

4 09-02-2022 3511136307850002 Muryati 23-08-1985 TIDAK

5 09-02-2022 3511133010010004 Fathul mubin 30-10-2001 TIDAK

6 09-02-2022 3511131609910002 Subahri 16-09-1991 TIDAK

7 09-02-2022 3511134503940003 Siti fatimah 05-03-1995 TIDAK

8 09-02-2022 3511130101729917 Tohari 01-01-1972 YA

9 09-02-2022 3511134101779918 Misyana 31-12-1976 TIDAK

10 09-02-2022 3511134101679922 Puni 01-01-1967 TIDAK

11 09-02-2022 3511130101909913 Sari 01-01-1990 TIDAK

12 09-02-2022 3511154101929914 Suriye 01-01-1992 TIDAK

13 09-02-2022 3511132406030002 Pikno hasan 24-04-2003 TIDAK

14 09-02-2022 3511130101659930 sakrawi 31-12-1964 YA

15 09-02-2022 3511134101709953 owa 31-12-1969 TIDAK

16 09-02-2022 3511130101879909 nijo 01-01-1987 TIDAK

17 09-02-2022 3511130101979901 Andi 14-12-1999 TIDAK

18 09-02-2022 3511130101709923 Soaris 01-01-1970 TIDAK

19 09-02-2022 3511134101789917 Tolak 01-01-1978 TIDAK

20 09-02-2022 3511131812010003 Abdul Hedi 18-12-2001 TIDAK

21 09-02-2022 3511130101659932 Satrip 31-12-1964 YA

22 09-02-2022 3511134101739913 Supaida 31-12-1972 TIDAK

23 09-02-2022 3511130507650009 Sniman 05-07-1965 YA

24 09-02-2022 3511134101659919 Lima 31-12-1964 TIDAK

25 09-02-2022 3511131109879902 Ahmadi syafar 11-09-1987 TIDAK

26 09-02-2022 3511134807930002 Novita sarianti 08-07-1993 TIDAK

27 09-02-2022 3511130101739911 Sakri 31-12-1972 TIDAK

28 09-02-2022 3511134101759928 Toni 31-12-1974 TIDAK

29 09-02-2022 3511130101639909 suman 01-01-1963 TIDAK

30 09-02-2022 3511134101759921 satun 01-01-1975 TIDAK

31 09-02-2022 3511134101999908 Basriadi 14-02-1999 TIDAK

32 09-02-2022 3511230101769905 Haryono 01-01-1976 YA

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
ISI OLEH POSBINDU / FKTP
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM Gangguan
Sistol Diastol Badan(C Badan(Kg Gula Kolestero Benjolan Penglihat
) l Payudara
M) ) an

150 80 149.00 45.00 92.00

120 80 150.00 47.00 97.00

110 80 149.00 56.00 102.00

100 80 155.00 49.00 92.00

90 80 149.00 65.00 84.00

100 80 158.00 57.00 102.00

120 80 153.00 52.00 84.00

170 100 155.00 48.00 95.00

110 80 164.00 53.00 90.00

100 80 155.00 52.00 101.00

90 80 156.00 58.00 96.00

100 80 154.00 62.00 89.00

120 80 150.00 52.00 91.00

190 100 151.00 59.00 92.00

110 80 157.00 51.00 97.00

100 80 158.00 47.00 102.00

90 80 162.00 53.00 92.00

100 80 154.00 48.00 84.00

120 80 152.00 51.00 102.00

120 80 154.00 52.00 84.00

170 90 154.00 39.00 95.00

100 80 153.00 42.00 90.00

180 80 153.00 40.00 101.00

110 80 154.00 48.00 84.00

100 80 152.00 51.00 102.00

90 80 154.00 52.00 84.00

100 90 154.00 39.00 95.00

120 80 153.00 42.00 90.00

90 80 153.00 40.00 101.00

100 80 155.00 52.00 101.00

120 80 156.00 58.00 96.00

170 80 154.00 62.00 89.00

 DIISI O
n
Edukasi Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
Gangguan FKTP Pap Curiga
Abnormal Pemeriks Periksa Krioterapi
Pendenga Payudara aan IVA IVA Smear Kanker
ran
 DIISI OLEH : FKTP
Pelayana
DIAGNOSA Penyuluh n
Anamnes Terapi an dilakukan
Farmakol Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa
a ogi Kesehata 1
1 2 3 4 5 n tahun/se
kali
Rujuk RS
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBINDU
Identitas Peserta
Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir *

1 10-03-2022 3511071202780001 untung 12-02-1978

2 10-03-2022 3511074805000001 ila megawati 08-05-2000

3 10-03-2022 3511074305690002 soarma 02-05-1969

4 10-03-2022 3511071810960001 moh ridwan 18-10-1996

5 10-03-2022 3511072403800001 sundari 24-03-1980

6 10-03-2022 3511075504830001 satri 15-04-1983

7 10-03-2022 3511074610010002 kutsiyeh 06-10-2000

8 10-03-2022 3511070402750001 maid 04-02-1975

9 10-03-2022 3511235206700002 misma 12-06-1970

10 10-03-2022 3511234101669914 sumina 01-01-1966

11 10-03-2022 3511130507860003 sulas 05-07-1986

12 10-03-2022 3511134304900002 sutriyani 03-04-1990

13 10-03-2022 3511130101809915 samsuri 31-12-1979

14 10-03-2022 3511134101879918 toyani 31-12-1978

15 10-03-2022 3511130307040001 saiful bahri 28-06-2005

16 10-03-2022 3511132502790002 nawawi 25-02-1979

17 10-03-2022 3511134804840002 artatik 08-04-1984

18 10-03-2022 3511131202780003 untung 12-02-1978

19 10-03-2022 3511075007830001 suwama 10-07-1983

20 10-03-2022 3511130101715542 suparmo 01-01-1971

21 10-03-2022 3511134101789913 suniwa 01-01-1978

22 10-03-2022 3511130101995501 suwitno 25-12-1999

23 10-03-2022 351105009710001 sati 10-09-1971

24 10-03-2022 3511131102005502 dimas adi p 11-02-2000

25 10-03-2022 3511130101609949 asjar 01-07-1980

26 10-03-2022 3511136005890002 mai 20-05-1989

27 10-03-2022 3511130809850001 mahfud junaedi 08-09-1985

28 10-03-2022 3511134406920003 sutini 04-06-1992

29 10-03-2022 3511131005750006 nimo 09-05-1975

30 10-03-2022 3511075906790001 misma 19-06-1979

31 10-03-2022 3511010311920003 rutdi 03-11-1992

32 10-03-2022 3511135703990002 velawati 17-03-1998

33 10-03-2022 3511130807780002 susyanto 07-07-1998

34 10-03-2022 3511135406740003 sumiati 14-06-1974

35 10-03-2022 3511130710030001 saifur rahman 07-10-2003

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Penyakit Tidak Menular Pada
Tekanan
Diri Darah
Sendiri IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM
Penyakit Sistol Diastol Badan(C Badan(Kg Gula Kolestero Benjolan
Hipertensi ) l Payudara
M) )

YA 170 80 149.00 45.00 92.00

TIDAK 110 80 150.00 47.00 97.00

TIDAK 120 80 149.00 56.00 102.00

TIDAK 110 80 155.00 49.00 92.00

TIDAK 100 80 149.00 65.00 84.00

TIDAK 120 80 158.00 57.00 102.00

TIDAK 110 80 153.00 52.00 84.00

TIDAK 110 80 155.00 48.00 95.00

TIDAK 120 80 164.00 53.00 90.00

YA 160 80 155.00 52.00 101.00

TIDAK 120 80 156.00 58.00 96.00

TIDAK 110 80 154.00 62.00 89.00

TIDAK 110 80 150.00 52.00 91.00

YA 170 80 151.00 59.00 92.00

TIDAK 120 80 157.00 51.00 97.00

TIDAK 110 80 158.00 47.00 102.00

TIDAK 110 80 162.00 53.00 92.00

YA 180 80 154.00 48.00 84.00

TIDAK 120 80 152.00 51.00 102.00

TIDAK 110 80 154.00 52.00 84.00

TIDAK 110 80 154.00 39.00 95.00

TIDAK 90 80 153.00 42.00 90.00

YA 190 80 153.00 40.00 101.00

TIDAK 120 80 154.00 48.00 84.00

TIDAK 110 80 152.00 51.00 102.00

TIDAK 110 80 154.00 52.00 84.00

TIDAK 120 80 154.00 39.00 95.00

TIDAK 110 80 153.00 42.00 90.00

TIDAK 110 80 153.00 40.00 101.00

YA 150 80 155.00 52.00 101.00

TIDAK 120 80 156.00 58.00 96.00

TIDAK 110 80 154.00 62.00 89.00

TIDAK 110 80 155.00 52.00 101.00

YA 160 80 156.00 58.00 96.00

TIDAK 120 80 154.00 62.00 89.00

emeriksaan
Edukasi Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
Gangguan Gangguan FKTP Pap
Abnormal Pemeriks Periksa Krioterapi
Penglihat Pendenga Payudara aan IVA IVA Smear
an ran
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA Penyuluh
Curiga Anamnes Terapi an
Farmakol Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa
Kanker a ogi Kesehata
1 2 3 4 5 n
Pelayana
n
dilakukan
Rujuk RS
1
tahun/se
kali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Identitas Peserta
Tanggal
No Pemeriks Provinsi Kota /
No KTP Nama Tanggal Jenis Asal Kab Asal Agama
aan * Pasien * Lahir * Kelamin *
Pasien* Pasien*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tid
Pendidika Penyakit
Alamat * No Telp/ n Pekerjaan Status Golongan eMail Penyakit Hipertens
HP Darah Diabetes
Terakhir i
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada
Penyakit
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolestero Benjolan Penyakit Hipertens Penyakit
Jantung Stroke Asma Kanker l Tinggi Payudara Diabetes Jantung
i
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolestero Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol
Stroke Asma Kanker l Tinggi Alkohol
Fisik Buah
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM Gangguan Gangguan
Diastol Badan(C Badan(Kg Gula Kolestero Benjolan Penglihat Pendenga
) l Payudara
M) ) an ran
 DIISI OLEH : FK
Edukasi Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
FKTP Pap Curiga Anamnes
Abnormal Pemeriks Periksa Krioterapi
Payudara aan IVA IVA Smear Kanker a
DIISI OLEH : FKTP
Pelayana
DIAGNOSA Penyuluh n
Terapi an dilakukan
Farmakol Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa Rujuk RS
ogi Kesehata 1
1 2 3 4 5 n tahun/se
kali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung T Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
b Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe SelataKab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura