Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 23 February 2019 3320145909840005 ERLINA DEWI MAHARDIKA LINA

2 23 February 2019 3320146510720001 RIRIN WULANDHARI RIRIN
3 23 February 2019 3320144205650002 DJUKIYAT KIYAT
4 23 February 2019 3320145112780001 SULASTRI LASTRI
5 23 February 2019 3320145505700001 NGALIMAH LIMAH
6 23 February 2019 3320147110940001 ADRIS HAPSARI OKTAVIANA ANA
7 23 February 2019 3320145302810002 LILA WIJIASTUTI LILA
8 23 February 2019 3320145512900001 HILWANIH IIL
9 23 February 2019 3320144804750003 NASTI NASTI
10 23 February 2019 3320145312790001 INDAH SURYANINGSIH INDAH
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Tanggal Lahir Jenis Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

19 September 1984 P Islam TUBANAN RT 02 RW 01

25 October 1972 P Islam TUBANAN RT 04 RW 01
02 May 1965 P Islam TUBANAN RT 02 RW 01
11 December 1978 P Islam TUBANAN RT 01 RW 01
15 May 1970 P Protestan TUBANAN RT 02 RW 01
31 October 1994 P Islam TUBANAN RT 06 RW 01
13 February 1981 P Islam TUBANAN RT 01 RW 01
15 December 1990 P Islam TUBANAN RT 03 Rw 01
08 April 1975 P Islam TUBANAN RT 06 RW 01
13 December 1979 P Islam TUBANAN RT 03 RW 07
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Golongan
Darah

Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah

Sarjana Pendidikan Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik Buah

Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
NCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Konsumsi Sistol Diastol Tinggi Berat Perut Fungsi Paru Gula Kolesterol
Alkohol Badan Badan

Tidak 103 75 160 66 86 82 140

Tidak 98 71 158 72 94 85 112
Tidak 147 94 143 54 90 Lo
Tidak 138 83 150.5 61 88 125
Tidak 134 91 152 60 80 146 142
Tidak 106 69 147 48 78 Lo
Tidak 97 75 158 64 82 100 112
Tidak 96 71 153 53 82 166
Tidak 128 80 150 56 82
Tidak 108 80 155 63 84 84 131
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Trigliserida Benjolan Penyuluhan Penyuluhan Potensi
Payudara Pernafasan Urin IVA & CBE Rokok
Cedera
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasie nama_panggitanggal_lahijenis_kelaminagama alamat no_telp
2019-02-23 3320145909840005
ERLINA DEWI MAHARDIKA LINA 1984-09-19 P Islam TUBANAN RT 02 RW 01

2019-02-23 3320146510720001 RIRIN WULANDHARI RIRIN 1972-10-25 P Islam TUBANAN RT 04 RW 01

2019-02-23 3320144205650002 DJUKIYAT KIYAT 1965-05-02 P Islam TUBANAN RT 02 RW 01

2019-02-23 3320145112780001 SULASTRI LASTRI 1978-12-11 P Islam TUBANAN RT 01 RW 01

2019-02-23 3320145505700001 NGALIMAH LIMAH 1970-05-15 P Protestan TUBANAN RT 02 RW 01

2019-02-23 3320147110940001 ADRIS HAPSARI OKTAVIANA ANA 1994-10-31 P Islam TUBANAN RT 06 RW 01

2019-02-23 3320145302810002 LILA WIJIASTUTI LILA 1981-02-13 P Islam TUBANAN RT 01 RW 01

2019-02-23 3320145512900001 HILWANIH IIL 1990-12-15 P Islam TUBANAN RT 03 Rw 01

2019-02-23 3320144804750003 NASTI NASTI 1975-04-08 P Islam TUBANAN RT 06 RW 01

2019-02-23 3320145312790001 INDAH SURYANINGSIH INDAH 1979-12-13 P Islam TUBANAN RT 03 RW 07

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 1 1 1
Sarjana Pendidikan Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 2 2 2
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 1 2 2
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 1 1 1
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 2 2 1
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
2 2 2 2 1 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 1 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2
kolesterol_tinggimerokokkurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol sistol diastol tinggi_badanberat_badan
2 2 1 2 2 103 75 160 66
2 2 1 2 2 98 71 158 72
2 2 1 2 2 147 94 143 54
2 2 2 2 2 138 83 150.5 61
2 2 2 2 2 134 91 152 60
2 2 2 2 2 106 69 147 48
2 2 1 2 2 97 75 158 64
2 2 1 1 2 96 71 153 53
2 2 1 2 2 128 80 150 56
2 2 2 2 2 108 80 155 63
lingkar_perupengukuran_gula kolesterol trigliserida benjolan_paiva kadar_alkohtes_amfetam
86 82 140
94 85 112
90 Lo
88 125
80 146 142
78 Lo
82 100 112
82 166
82
84 84 131
penyuluhan_penyuluhan_penyuluhan_cedera
1 posbindu