TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-07-2022 "1220080101751001 Joko wahyu susanto 21-01-1984

01-07-2022 "122045802850003 Saimahtussahdia 05-10-1991

02-07-2022 "1220086804990003 Mesriani 07-10-1991

02-07-2022 1220081210600002 HERMAN SINAGA 07-03-1965

02-07-2222 1220085408590003 NORMA 18-08-1978

04-07-2022 1220081004490001 SYAMSIR 09-03-1984

04-07-2022 1220081208520001 KASNO 01-01-1984

04-07-2022 1220040107530005 PONIMIN 15-10-1982

06-07-2022 1220031103550001 WARTAM 12-09-1980

06-07-2022 1220030402580001 MUHAMMAD 19-02-1976

06-07-2022 1220081512570001 JUMADI 15-10-1982

06-07-2022 1220085506510002 DOHARNI DALIMUNT12-09-1980

07-0-2022 1220031611580001 SABARYANTO 19-02-1976

08-07-2022 1220081010600001 SUWANTO 16-12-2005

08-07-2022 1220080502430001 DROWI 07-09-1989

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Hutabaringin

 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Asma

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Diabetes YA

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK

YA

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Diabetes YA

TIDAK

TIDAK

YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 145 80

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 130 80

YA TIDAK 110 90

YA TIDAK 100 10

TIDAK TIDAK 120 90

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 150 100

YA TIDAK 140 80

TIDAK TIDAK 130 90

YA TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 100 90

TIDAK TIDAK 140 90

 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

160.00 52.00 280

152.00 60.00 300

150.00 58.00 260

155.00 70.00 80 380

170.00 71.00 270

170.00 71.00 310

156.00 53.00 80 287

162.00 63.00 75 290

154.00 46.00 81 300

156.00 55.00 80 267

164.00 65.00 82 284

154.00 54.00 76 255

145.00 46.00 80 260

159.00 60.00 71 320

168.00 69.00 220

 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTIROID

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTENSI

GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI