TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

12-11-2020 5308030505580001 Yosep Wagu

12-11-2020 5318054708990001 Ayuni A Kaleka
12-11-2020 530803670680002 Agustina Wea
12-11-2020 5308032402650001 Matias Soba
12-11-2020 5308032507650001 Yakobus Were
12-11-2020 5308035208690001 Sofia Ri'a
12-11-2020 5308031501520001 Adrianus Toma
12-11-2020 5308035001550001 Irmina Nindi
12-11-2020 5308032606810001 Yohanes Seba
12-11-2020 5308032703680001 Simon Arba'a Sarhe
12-11-2020 5308035712670001 Helena Banda
12-11-2020 5308034107590002 Ewaldina Mbirhi
12-11-2020 5308030107560002 Sakarias Gembo
12-11-2020 530803103520001 Markus Nua
12-11-2020 5308038412780001 Zainar M. Manalu
12-11-2020 5308036107720001 Emerensiana Sida
12-11-2020 5308032002700001 Pelipus Pita
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

04-08-1961 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

07-08-1999 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01-03-1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
24-02-1965 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25-07-1965 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
13-08-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15-01-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10-01-1955 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
26-06-1961 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
27-03-1968 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
17-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01-07-1959 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01-07-1956 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
01-03-1952 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24-12-1976 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21-07-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20-02-1970 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Ende NEMBORAMBA

Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
Kab. Ende NEMBORAMBA
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK TIDAK YA 150
YA TIDAK YA TIDAK 180
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 160 59 78 -
80 157 56 78
70 156 52 86
70 160 57 89
80 159 56 90
90 156 62 92
90 160 58 90
100 156 58 82
80 160 61 86
70 160 62 95
60 155 56 78
70 154 48 76
80 159 50 84
70 158 57 82
60 156 58 76
70 157 55 82
80 161 60 86
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

- TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA

Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes Diberikan Obat Gizi

Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi Tidak DiberikanAktifitas Fisik
Penyakit Jantung Penyakit Jantung PTM Lainnya
Penyakit Stroke Penyakit Stroke TINGGI Semuanya
Penyakit Asma Penyakit Asma BIASA Tidak Diberikan
Penyakit Kanker Penyakit Kanker RENDAH
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
 YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKANEGATIF
CURIGA KANKER

KONSELING 1 CAR 3 SUKSES

KONSELING 2 CAR 6 KAMBUH
KONSELING 3 CAR 9 DO
KONSELING 4
KONSELING 5
KONSELING 6
ASMA BRONCHIALE ADA BENJOLAN ABNORMAL
HIPER KOLESTEROL TIDAK DITEMUKAN BENJOLAN ABNORMAL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL CURIGA KANKER
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
PAP SMEAR
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera_Utara Sumatera_Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentawKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang Pariaman Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Timu
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan Meranti Kota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera_Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatanKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan_Bangka_Belitung Kepulauan_Riau Dki_Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa_Barat Jawa_Tengah Di_Yogyakarta Jawa_Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pati Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatiga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat Nusa_Tenggara_Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelatKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan Kalimantan_Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BarKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Ti Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_Tengah Sulawesi_Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongond Kab. Banggai Kepulau Kab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan SangiheKab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Donggala Kab. Takalar
Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongondoKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau Tagulandang BKab. Parigi Moutong Kab. Maros
Kab. Minahasa TenggaraKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulauan
Kab. Bolaang MongondoKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongondoKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali Utara Kab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Tenggara Gorontalo Sulawesi_Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontalo Kab. Polewali MandKab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. Pohuwato Kab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bola Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Kab. Mamuju UtaraKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontalo Kab. Mamuju Teng Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku_Utara Papua_Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera Tengah Kab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera Selatan Kab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
 IDENT

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS KELAMIN
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *

05-01-2021 5308036712740001 Leonarda Rongga 01-07-1975 PEREMPUAN

05-01-2021 5308032101450001 Yohanes Tani 01-07-1940 LAKI-LAKI
05-01-2021 53080330005730002 Maria Mite 01-03-1979 PEREMPUAN
05-01-2021 5308035705750001 Erlina E.Br.Ginting 01-07-1979 PEREMPUAN
05-01-2021 5308037001790001 Dominika Bhene 21-07-1979 PEREMPUAN
05-01-2021 5308037105810001 Maria F.Aja 12-05-1981 PEREMPUAN
05-01-2021 5308034502870002 Silvia K.Mbuzu 15-01-1987 PEREMPUAN
05-01-2021 530803501150001 Katarina Isa 10-01-1950 PEREMPUAN
05-01-2021 5308033012740001 Ferdinandus Hari 26-06-1985 LAKI-LAKI
05-01-2021 5308034207860001 Maria S.Tanti 18-06-1987 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB.
PROVINSI ASAL ASAL PASIEN
PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN (JIKA TIDAK STATUS
DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIK
MENGIKUTI MENGIKUTI AN
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende UZURAMBA BARAT SD/SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA

STATUS GOLONGA RIWAYAT

PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN N DARAH 3

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA WAWANCARA
DIRI SENDIRI
POLA MAKA
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN

KONSUMSI TINGGI
KURANG SISTOL DIASTOL BADAN(C
GARAM LEMAK MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH M)
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 155

YA TIDAK TIDAK TIDAK 170 80 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 154
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 154
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147
YA TIDAK YA TIDAK 180 80 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156
IMT GANGGUAN INDERA

LINGKAR PEMERIKS BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENG

BERAT PERUT(CM AAN GULA PAYUDAR PUSKESM
BADAN ) A AS RUJUK
MATA MATA KIRI PUSKESM TELINGA
(KG) KANAN KANAN
AS

59 88 - - TIDAK TIDAK TIDAK

56 86 TIDAK TIDAK TIDAK
52 86 TIDAK TIDAK TIDAK
55 80 TIDAK TIDAK TIDAK
56 90 TIDAK TIDAK TIDAK
50 80 TIDAK TIDAK TIDAK
50 78 TIDAK TIDAK TIDAK
58 82 TIDAK TIDAK TIDAK
61 86 TIDAK TIDAK TIDAK
50 80 TIDAK TIDAK TIDAK
N INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA PUSKESM
KIRI
AS

TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

NIK PROVINSI
NAMA PASIEN*
TANGGAL
ASAL
KOTA/KAB.
PASIEN
LAHIR
JENIS
ASAL
(JIKA
*KELAMIN
PASIEN
TIDAK (JIKA
DIISI
* AKAN
TIDAKMENGIKUTI
DIISI AKANALAMAT*NO.TELP/HP
MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
PROVINSI PUSKESMA

05-01-2021
5308036712740001
Leonarda Ro01-07-1975 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
5308032101450001
Yohanes Tan01-07-1940 LAKI-LAKI Nusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
53080330005730002
Maria Mite 01-03-1979 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
5308035705750001
Erlina E.Br.G01-07-1979 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
5308037001790001
Dominika Bh21-07-1979 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
5308037105810001
Maria F.Aja 12-05-1981 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
5308034502870002
Silvia K.Mbu 15-01-1987 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
530803501150001
Katarina Isa 10-01-1950 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021 5308033012Ferdinandus 26-06-1985 LAKI-LAKI Nusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
05-01-2021
5308034207860001
Maria S.Tant18-06-1987 PEREMPUANNusa_TenggaKab. Ende UZURAMBA BARAT
NDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
RIWAYAT
PADAPENYAKIT
KELUARGATIDAK MENULAR PADA DIR

STATUS PENDIDIKAN
PEKERJAAN
STATUS PERKAWINAN
GOLONGAN DARAH
RIWAYAT 1RIWAYAT 2RIWAYAT 3RIWAYAT 1RIWAYAT 2

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
AK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
RIWAYAT 3 MEROKOK
KURANG AKTIFITAS FISIK KONSUMSI ALKOHOL
SISTOL
GULA BERLEBIH
GARAM BERLEBIH
LEMAK
KURANG
BERLEBIH
MAKAN BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 180
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN

LINGKAR PERUT(CM)
PEMERIKSAAN
BENJOLAN
GULA PAYUDARA
RUJUK PUSKESMAS
GANGGUAN PENGELIHATAN
DIASTOL
TINGGI BADAN(CM)
BERAT BADAN (KG)
MATA KANANMATA KIRI
70 155 59 88 - - TIDAK TIDAK
80 160 56 86 TIDAK TIDAK
70 156 52 86 TIDAK TIDAK
60 154 55 80 TIDAK TIDAK
60 156 56 90 TIDAK TIDAK
60 154 50 80 TIDAK TIDAK
70 147 50 78 TIDAK TIDAK
80 156 58 82 TIDAK TIDAK
60 160 61 86 TIDAK TIDAK
70 156 50 80 TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

AN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKASI

RUJUK PUSKESMAS
TELINGA KANAN
TELINGARUJUK
KIRI PUSKESMAS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 IDENTITAS PESERTA POSBI

TANGGAL PROVINSI ASAL

PEMERIKS PASIEN (JIKA TIDAK
AAN* TANGGAL JENIS
NIK NAMA PASIEN* DIISI AKAN
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

18-03-2021 5308032110950001 Kasimirus Ndae 21-05-1995 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

18-03-2021 5308032110950001 Reynoldus Taji 07-05-1996 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur
18-03-2021 Yoventa Jedho 17-12-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 Maria G Wende 15-06-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308034102850001 Evarista Wuga 01-02-1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308034604820001 Kresensia Keke 06-04-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308036005880002 Marliana Bunga 01-05-1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308034107620023 Kristina Uta 01-07-1962 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308034804620001 Theresia Ndoi 01-04-1962 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308037112670001 Magdalena Bhete 31-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 Elisabeth Misi 01-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-03-2021 5308034205860002 Sofia Bunga 02-05-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
DENTITAS PESERTA POSBINDU
PASIEN
(JIKA
TIDAK
DIISI NO.TELP/ STATUS STATUS GOLONGA
ALAMAT* PENDIDIK PEKERJAAN PERKAWI
AKAN HP AN NAN N DARAH
MENGIKU
TI
PROVINSI
Kab. Ende NAKURAMBA SARJANA GURU MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SLTA PETANI BELUM
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SARJANA PNS MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Ende NAKURAMBA SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR W
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT

RIWAYAT 1 RIWAYAT 1 MEROKOK
2 3 2 3

YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSUMS TINGGI
AKTIFITAS GULA MAKAN I SISTOL DIASTOL BADAN(C
GARAM LEMAK BUAH ALKOHOL
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH M)
DAN
SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 147
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 153
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 146
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 80 158
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 145
IMT GANGGUAN INDERA

LINGKAR PEMERIKS BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENG

BERAT PERUT(CM AAN GULA PAYUDAR PUSKESM
BADAN ) A AS RUJUK
MATA MATA KIRI PUSKESM TELINGA
(KG) KANAN KANAN
AS

56 79 - - TIDAK TIDAK TIDAK

48 69 TIDAK TIDAK TIDAK
54 86 TIDAK TIDAK TIDAK
52 80 TIDAK TIDAK TIDAK
61 88 TIDAK TIDAK TIDAK
60 80 TIDAK TIDAK TIDAK
59 85 TIDAK TIDAK TIDAK
45 65 TIDAK TIDAK TIDAK
35 69 TIDAK TIDAK TIDAK
60 82 TIDAK TIDAK TIDAK
44 67 TIDAK TIDAK TIDAK
55 85 TIDAK TIDAK TIDAK
N INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA PUSKESM
KIRI
AS

TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA