TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

25-06-2022 1104014107730170 SERIYAH

25-06-2022 1104014106630104 JURAIDAH

25-06-2022 1104011212610001 ABDUL MAJID

25-06-2022 1104014607650001 JATI

25-06-2022 1104014503780003 SERIMAH

25-06-2022 1104014107690109 KASTIYAH

25-06-2022 1104014107550077 KISAH

25-06-2022 1104014007410015 SELIMAH

25-06-2022 1104014107500053 KAMALIAH

25-06-2022 1104014107680131 LIYAH EPITRI

25-06-2022 1104014107540042 AISAH

25-06-2022 1104014107730179 KASMAWATI

25-06-2022 1104010107600164 KERANSYAH

25-06-2022 1104014107670111 EDAH

25-06-2022 1104010107550064 GENAP

25-06-2022 1104014107620094 MAHMUJI

25-06-2022 1104010107570053 M. YAKUB

25-06-2022 1104010107600160 RUDIN

25-06-2022 1104014107470028 TIJAH

25-06-2022 1104014107590074 PANI

25-06-2022 KASIDAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-07-1973 PEREMPUAN Aceh

01-07-1963 PEREMPUAN Aceh

10-12-1961 LAKI-LAKI Aceh

06-07-1965 PEREMPUAN Aceh

05-03-1978 PEREMPUAN Aceh

01-07-1969 PEREMPUAN Aceh

01-07-1955 PEREMPUAN Aceh

01-07-1941 PEREMPUAN Aceh

01-07-1957 PEREMPUAN Aceh

01-07-1968 PEREMPUAN Aceh

01-07-1954 PEREMPUAN Aceh

01-07-1973 PEREMPUAN Aceh

01-07-1960 LAKI-LAKI Aceh

01-07-1967 PEREMPUAN Aceh

01-07-1955 LAKI-LAKI Aceh

01-07-1962 PEREMPUAN Aceh

01-07-1957 LAKI-LAKI Aceh

01-07-1960 LAKI-LAKI Aceh

01-07-1947 PEREMPUAN Aceh

01-07-1959 PEREMPUAN Aceh

01-08-1973 PEREMPUAN Aceh

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

Kab. Aceh Tengah JAMAT

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Stroke Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 136

YA TIDAK TIDAK TIDAK 155

YA YA TIDAK TIDAK 177

YA TIDAK TIDAK TIDAK 145

YA YA YA TIDAK 200

YA TIDAK TIDAK TIDAK 177

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123

YA TIDAK TIDAK TIDAK 165

YA TIDAK TIDAK TIDAK 144

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 98

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123

YA TIDAK TIDAK TIDAK 220

YA TIDAK TIDAK TIDAK 196

YA TIDAK TIDAK TIDAK 159

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

YA TIDAK TIDAK TIDAK 153

YA TIDAK TIDAK TIDAK 130

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

82 146 42 105 107

86 143 56 99 122

116 161 91 91 90

85 155 50 90 91

117 150 72 105

105 153 69 92 95

75 153 53 97 111

75 142 38 80 95

97 142 50 61 170

87 151 69 107

70 150 79 55 119

83 144 81 108

89 168 47 83 563

110 168 68 101 93

103 162 72 112 108

105 155 70 106 130

92 171 53 99 110

72 164 56 76 107

84 48 35 47 124

97 146 58 150 106

83 143 45 76 103
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA YA YA YA

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK