Anda di halaman 1dari 11

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

24-04-2023 1211151404040002 muhammad m bm


24-04-2023 1211154104940003 maria tinambunan
24-04-2023 121115160192002 putra tinambunan
24-04-2023 1211015903950002 epiperanika sidayak
24-04-2023 1211151004850001 rudi eliakim sinaga
24-04-2023 1211155310850001 hedi rajagukguk
24-04-2023 1215021707770001 walpinar padang
24-04-2023 1211155012880002 topanta sinaga
24-04-2023 1211150101730001 nasib nababan
24-04-2023 1211105712730001 maslini sinaga
24-04-2023 1211150303100001 ramha nababn
24-04-2023 1211151201020001 candra nababn
24-04-2023 1211156406040006 epi junita nababan
24-04-2023 1202062711890002 pandi siburian
24-04-2023 12020670004860 deni hasugian
24-04-2023 1211151612790001 tahan dasita lingga
24-04-2023 121103101195001 darwin simamora
24-04-2023 1211151303880001 jamidun simamora
24-04-2023 1211017112910004 ria lestari gyltom
24-04-2023 1211151509770001 polman siregar
24-04-2023 1211155808870001 saprida bm
;

PROVINSI ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

14-04-2004 LAKI-LAKI Sumatera_Utara


01-04-1994 PEREMPUAN Sumatera_Utara
16-01-11992 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
22-02-1996 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10-04-1995 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
13-10-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara
14-07-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10-12-1998 PEREMPUAN Sumatera_Utara
01-01-1973 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
17-12-1973 PEREMPUAN Sumatera_Utara
03-03-2000 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
12-01-2002 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
24-06-2004 PEREMPUAN Sumatera_Utara
27-11-1989 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
30-04-1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara
16-12-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10-11-1995 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
13-03-1998 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
31-12-1991 PEREMPUAN Sumatera_Utara
15-09-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
18-08-1987 PEREMPUAN Sumatera_Utara
;

KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Dairi LAE GERAT


Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Karo LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
Kab. Dairi LAE GERAT
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PELAJAR BELUM


SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 160 50 65
80 158 57 66
75 187 62 85
80 159 60 77
75 162 61 86
80 159 60 78
80 160 62 85
75 155 60 81
80 160 61 86
70 156 59 79
80 160 50 75
80 159 57 65
80 158 60 66
80 159 62 77
80 160 60 78
75 155 59 81
70 150 60 79
80 156 57 75
80 160 60 66
80 158 57 77
70 156 59 66
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai