Anda di halaman 1dari 33

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

27-10-2020 5314035210630001 farieda O. Manafe


27-10-2020 5314035402800001 mersy ndolu
27-10-2020 5314032904800001 riotnyal ndolu
27-10-2020 5314036104880001 heli manafe
27-10-2020 5314051005930001 mikron m. Polly
27-10-2020 9999999999999999 tince ballo
27-10-2020 5314031306840001 foni manafe
27-10-2020 9999999999999999 marten kedoh
27-10-2020 9999999999999999 julien ndolu
27-10-2020 9999999999999999 Reni boik
27-10-2020 9999999999999999 yusril ndolu
27-10-2020 5314106301880001 Bica e bessie
27-10-2020 9999999999999999 Agung Thonak
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

12-10-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur


14-02-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
29-04-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21-04-1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10-05-1993 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
31-08-2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13-06-1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
05-06-1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
09-06-2004 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13-05-1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28-08-2002 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
23-01-1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03-07-2005 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Rote Ndao Baadale


Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
Kab. Rote Ndao Baadale
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH


SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA GURU MENIKAH
SLTA POLPP MENIKAH
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA SEKOLAH BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA SEKOLAH BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP SEKOLAH BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 162


TIDAK TIDAK YA TIDAK 102
TIDAK TIDAK YA TIDAK 104
TIDAK TIDAK YA TIDAK 119
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 104
TIDAK TIDAK YA TIDAK 126
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 109
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 142
TIDAK TIDAK YA TIDAK 127
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

93 156 59 92
69 153 45 67
58 163 65 88 101
69 146 70 96 131
89 167 88 102 213
64 147 40 62
80 145 67 97 91
80 165 60 85
70 155 38 76
78 153 54 76
70 160 35 78
98 159 38 65
78 150 46 69
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA


TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA

Anda mungkin juga menyukai